鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎126例临床分析

吴家森 殷 海 刘伯松

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院，贵港市 537100)

慢性鼻窦炎(chronic sinusitis，CRS)是一类常见的鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症，发病率为1%～2%，系急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底、全身抵抗力低下等引起，为各种病因所致的鼻窦慢性化脓性感染［1］。常见致病菌包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多为混合性感染，常为多发性，以筛窦和上颌窦为多见。2002年慢性鼻窦炎专业小组将其正式定义为:持续至少12周的以鼻腔及鼻窦黏膜炎症为特点的症候群，虽然感染是其中的一个组成部分，但现在越来越清楚的是，鼻及鼻窦的炎症由多种原因及其之间的相互作用引起的。临床治疗CRS主要依靠药物治疗，但在治疗无效或失败时应及时采取功能性鼻窦内镜手术(FESS)治疗。本文就我院近年来采取鼻内镜下手术治疗的126例慢性鼻窦炎患者的临床资料做出相关分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年3月至2009年8月收治的126例慢性鼻窦炎患者作为研究对象，其中男83例，女43例;年龄18～65岁，平均35.6岁;病程3个月～23年，平均12.8年;按照1997年中华医学会耳鼻喉科学会海口会议制定的慢性鼻窦炎临床分期标准［2］进行临床分期和分型:Ⅰ型78例，其中Ⅰ期41例、Ⅱ期22例、Ⅲ期15例;Ⅱ型39例，其中Ⅰ期21例、Ⅱ期14例、Ⅲ期4例;Ⅲ型9例。

1.2 临床表现 具有全身症状者114例占90.5%，常见有精神不振、倦怠、头昏、记忆力减退、注意力不集中等;所有患者均有不同程度的局部症状，包括流黏脓涕、脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失，其中43例患者伴有视功能障碍占34.1%;鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血，中鼻甲或中鼻道呈现水肿，下鼻甲肥厚或缩小;慢性上颌窦炎时可见中鼻道有脓性分泌物，慢性额窦炎时可见中鼻道有分泌物或仅表现为黏膜水肿。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 对患者作详细的全身系统检查，包括血常规、胸部拍片、肝肾功能、血压及心血管检查等。还应注意眼科方面的检查，如视力、视野、眼压、眼球运动、瞳孔、眼底等;术前一天剪鼻毛，清洁鼻腔;术前半小时肌注鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg。如系全麻手术，按全麻术前准备，术前6～8 h禁食;一般术前可不用抗生素，如预计手术范围较大，或有一定的危险性者，术前1～2 d开始使用抗生素预防感染;作好病人及家属的解释工作，正确估计手术效果及手术并发症，签署手术同意书。

1.3.2 麻醉及姿势 根据患者全身和局部状况选择局部麻醉或全身麻醉。患者仰卧，采用4%洗必泰，头面部常规消毒，铺无菌手术巾。使用血管收缩剂后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重核实与手术相关的重要解剖定位标志和手术区域的病变情况。

1.3.3 手术步骤 采用Messerklinger术式进行手术。

1.3.3.1 切口选择 在中鼻甲前端的鼻腔外侧壁从前上向后下呈弧形切开黏骨膜，中鼻道伴发有息肉时，需将上述切口沿中鼻甲前缘内侧延长可达中鼻甲前下缘。

1.3.3.2 分离中鼻道黏膜并切除钩突 钩突为一个略呈弯形之薄骨片，位于筛漏斗内侧壁的上部。有时在分离该处黏膜时就可将其折断，或用咬骨钳将其咬除。镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下(水平部)附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用中甲剪刀或不同角度的筛窦咬切钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除，开放上颌窦。

1.3.3.3 切除筛泡 用鼻中隔剥离子，沿切口分离中鼻道黏膜暴露筛泡。筛泡暴露后，用剥离子轻压便可进入，亦可用锐利直钳直接咬开筛泡，用力要适当，否则可将其外后侧纸样板损伤。术前CT阅片时要注意筛泡发育情况。

1.3.3.4 清理前组筛房 清理范围包括上达额窦底与中筛房顶相连续，外达纸样板与中筛房区纸样板相连续，前达额突内侧面。通常使用45°鼻内镜配合75°大开口息肉钳，清理前上筛房时注意勿误伤泪囊和鼻泪管。还应注意避免损伤沿前筛房顶颅底走行的筛前动脉。

1.3.3.5 清理中组筛窦直至筛顶 认清中鼻甲在筛顶的附着部，对防止损伤前颅底、避免脑脊液鼻漏有重要意义。手术操作应在此附着部外侧进行，通常使用30°和70°鼻内镜配合75°小开口直钳和刮匙，筛顶区尽可能使用刮匙，少用息肉钳，并不可用力太大。

1.3.3.6 清理后组筛房 用不同角度的筛窦咬切钳沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前开放眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。应注意勿向外损伤眶纸样板和向上伤及颅前底，勿损伤后筛窦上外侧壁处视神经管隆突。

1.3.3.7 开放蝶窦 经蝶窦自然孔开放蝶窦，在上鼻甲肥厚或蝶筛隐窝狭窄的情况下，可将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然孔开放良好，则不必扩大开放，否则，可用不同角度的筛窦咬切钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。

1.3.3.8 术腔填塞 对于术中出血少、术腔洁净的患者，选用涂有抗生素软膏的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布、膨胀海绵等填塞术腔;而术中出血较多、术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，但应根据出血活动度掌握填塞的松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。

1.4 疗效评价标准［2］治愈:临床头痛、鼻塞、流涕等症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好、窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;好转:以上临床症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物;无效:以上临床症状无改善，鼻内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2 结 果

本组126例患者手术均获成功，成功率为100%，术后并发鼻腔粘连6例，并发症发生率为4.8%;术后进行为期1年的随访观察，治愈73例，好转47例，无效6例，总有效率为95.2%。

3 讨 论

功能性内窥镜鼻窦外科是治疗急、慢性鼻窦炎的鼻外科新技术，其最基本的出发点就是在彻底清除不可逆病变的基础上，重建鼻腔、鼻窦的通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态及生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎，并依靠鼻腔和鼻窦黏膜自身生理功能的恢复去抵御外界致病菌的侵袭以防止病变的复发［3］。即通过小范围或局限性的手术解决广泛的鼻窦病变，将传统的根治性手术或破坏性手术进步为功能性的手术。按照鼻腔呼吸气流的特点，气流进入鼻腔后首先冲击的是中鼻甲和中鼻道这一区域，即前组筛区。因此，这一区域是最易受到细菌、病毒、变应原、污染颗粒攻击的部位，受累的机会最多。前组筛窦的炎症发病率最高，也是其他鼻窦的病源点。前组筛窦的感染可通过鼻额管累及额窦，向后累及中、后组筛窦，向外累及上颌窦。功能性内窥镜鼻窦手术的重点是筛窦手术。研究表明［4］，过去认为不可逆转的上颌窦炎、额窦炎，若行手术清除前组筛窦的病灶，恢复正常的鼻窦通气与引流，各鼻窦的炎症可以消散或恢复。

在行鼻内镜下手术前应详细询问病史，做好相关术前常规检查，包括行血尿常规、凝血酶系、肝肾功能、血糖、心电图、X线胸片、鼻部CT平扫和冠状位扫描、鼻内窥镜检查等，对于年龄较大患者行心超及24 h动态心电图检查，排除禁忌证。术前做好预防和止血的准备，因术中可能出现术区大出血或难止性出血情况，影响手术视野而终止手术，手术时予充分止血治疗。术者应明确鼻窦特异解剖，术前进行仔细认真的影像诊断分析(包括病变部位、危险部位的变异)，术中应尽量保存窦内黏膜，避免骨面露出达到早期上皮化;手术器械主要使用咬钳，要尽量开大引流通道，严禁用钳子强行撕拉黏膜和间隔;术中以中鼻甲和上鼻甲为标志，故手术时要尽量保留中鼻甲;术中最好不要包扎眼部，以便及时看到眼睑淤斑、眼睑下垂、突眼、瞳孔变化等，这些都是进入眶内的指征［5］。

本组126例患者均采用鼻内镜下手术治疗，手术进展顺利，手术均获成功;术后进行半卧位和冷敷处理后，降低了术后并发症的发生率，但仍有6例患者发生鼻腔粘连，可能与术前抗感染治疗不彻底、术中鼻腔异常结构处理不合理及术后换药不及时有关，给予凡士林纱条填塞鼻腔后好转。本组随访观察，治疗效果较为理想，且较为安全，值得临床推广应用。

［1］Perrotti JA，Castor SA，Perez PC，et al.Antibiotic use in anesthetic surgery:a national survey and literature review［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109(5):1694－1695.

［2］中华医学会耳鼻喉分会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻喉科杂志，1998，46(3):6.

［3］刘卫红，陈望燕.药物联合半导体激光照射在鼻窦疾病围手术期中的治疗作用［J］.中国激光医学杂志，2010，16(1):124－125.

［4］廖首本.鼻腔鼻窦内镜手术的研究进展［J］〗.微创医学，2007，12(6):198－200.

［5］姚 晶.鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉的护理［J］.常州实用医学，2010，13(6):67－68.