腹腔镜治疗输卵管妊娠68例临床分析

张海兰

(广西天等县人民医院妇产科，崇左市 532800)

异位妊娠包括输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠以及残角子宫妊娠，输卵管妊娠是妇科常见的急腹症，占异位妊娠的92%上［1］。近十几年来随着腹腔镜在妇科临床的应用和迅速发展，使异位妊娠由传统创伤较大的剖腹手术转向趋于更加微创、美观的腹腔镜手术。伴随着腹腔镜手术技术和器械的不断发展，其治疗输卵管异位妊娠有明显优势并越来越多地替代传统开腹手术。我院从2008年5月至2012年5月应用腹腔镜技术治疗输卵管妊娠68例，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共68例患者，年龄19～48岁，停经时间为30～78 d，孕次为1～4次，不规则阴道流血及腹痛史60例，有不规则阴道流血无腹痛史8例。已生育的妇女均未发生失血性休克，输卵管妊娠部位分布基本一致，均有程度不等的腹痛，术前查患者尿HCG均为阳性，血HCG 96～18850U/L，妇科B超检查提示附件区可见大小不等的混合性包块，宫内未见妊娠囊。

1.2 方法 本组均在全身麻醉下行腹腔镜手术，使用日本Olympus腹腔镜，CO2气腹压力设为12～14 kPa，双极或单极电凝输出功率设为45W或55W。根据患者病情及手术中探查情况，行患侧输卵管切除术40例，行保守性手术28例(输卵管挤胚术及输卵管开窗取胚术)。从脐下缘一横指纵行切开皮肤长约0.8～1.0cm，Veress针(气腹针)穿刺腹腔注入CO2气体，经trocar置入腹腔镜。经左、右髂前上嵴至脐连线中外1/3交界避开血管处做第2、3穿刺孔，粘连严重的患者先分离粘连而后再游离妊娠输卵管，用双极电凝从输卵管伞部开始分别凝固切断输卵管系膜，逐步游离至狭部，最后剔除输卵管妊娠囊。取出过程尽量避免输卵管妊娠组织被挤出而遗留在腹腔继发腹腔妊娠。取出输卵管妊娠组织后吸去腹腔内积血，用温生理盐水冲洗手术野［2］。保守性手术治疗患者通常在妊娠物从输卵管管腔内清除后于输卵管浆膜内注入高渗葡萄糖以杀死残余的滋养细胞，以至整条输卵管肿胀为宜。

2 结 果

68例中无中转开腹者，8例术后出现轻微皮下气肿;术后将术中切除物送病理检查，均证实为输卵管妊娠，均痊愈出院，切口甲级愈合。于术后12～28 d内血HCG降至正常，2个月随访无不适感。

3 讨 论

腹腔镜对异位妊娠治疗的独特优越性已成为治疗输卵管妊娠的主要方式［3，4］。随着腹腔镜手术器械的改进及手术经验的增加，腹腔镜治疗输卵管异位妊娠手术使患者术后恢复较快，中远期并发症少，手术切口更加美观、微创。

3.1 手术切口 于脐下一横指横向切开约1.0cm作第1穿刺孔，常规选用10mm腹腔镜，第一穿刺孔下两侧适当位置作第2、3穿刺孔，置入5 mm穿刺套管，常规3个穿刺孔即可完成手术。保守性手术术中见盆腔粘连不明显、妊娠包块较小、手术风险不大时，下腹穿刺孔可选3 mm穿刺套管。若输卵管切除术患者术中见盆腔粘连不明显，无论妊娠包块大小，仅于下腹部作一个穿刺孔即可完成手术。在达到治疗目的的情况下尽量选择直径小的穿刺孔，尽可能减少穿刺孔的数目，以达到美观、微创的效果。

3.2 手术方式 腹腔镜下手术治疗异位妊娠，显著提高了患者出院后的近期和远期生活质量［5］。手术方式应根据患者是否有生育要求、患者一般情况、腹腔内输卵管病变程度、盆腔粘连情况而决定腹腔镜治疗输卵管妊娠的手术方式，对于有生育要求而一般情况尚可的异位妊娠患者，其标准的手术方式是经腹腔镜保守性术式［6］。而输卵管切开取妊娠囊术技术相对要求高［7］。常规选择输卵管远系膜侧妊娠部位，剥脱、分离妊娠组织物，严禁电刀触碰输卵管内膜。创面以电凝止血可有效进行创面止血。输卵管切除术相对较简单，常规电凝输卵管系膜和输卵管根部，电刀切除输卵管。切除输卵管时，应在电凝的远系膜侧，尽量靠近输卵管，以防止系膜血管出血。具体情况视病变而确定输卵管的手术方式。壶腹部妊娠未破裂患者，可于最肿胀处切开输卵管取胚，长度以可以取出其组织为宜，切口以侧纵形切开为宜;于输卵管表面电凝作一电凝带，切开输卵管管壁取其组织;为防止妊娠物残留管腔，经切口反复冲洗，50%葡萄糖经输卵管浆膜下注入以消除残余的滋养细胞，合适注入量为使整条输卵管适当的肿胀。输卵管妊娠破裂患者建议直接通过裂口取其组织，余步骤同前。保留生育功能患者于术后2～3个月行输卵管通液术，在患者一般情况允许的条件下建议行宫腔镜下双侧输卵管通液术。如输卵管妊娠囊组织物靠近伞端，囊体表面张力尚可、直径不大的情况下建议行挤胚术，由输卵管近端向远端反复、多次挤压至组织全部挤出，余步骤同前。保留生育功能患者采用此方法后21～28 d可行输卵管通液术。

3.3 组织物的取出 多年的经验总结我们发现，切口小、损伤小、易操作的取输卵管妊娠组织物方法是:取物袋经脐下10mm的套管鞘置入腹腔，通过操作孔将输卵管妊娠组织物放入取物袋，使用分离钳将袋口钳夹3次，取物袋在腹腔镜的引导下放入脐下10mm的套管鞘。暂停注入气体，打开套管鞘，取物袋由套管鞘内至套管鞘外缓慢牵拉，在腹壁外紧紧钳夹袋口，缓慢拔出套管鞘。此时取物袋部分袋体位于腹腔内而袋口部分已在腹壁外，若腹腔中袋体内输卵管妊娠囊组织物体积较大，可通过腹壁外的袋口在直视下取出，若输卵管妊娠囊组织物体积不大可直接由取物袋拔出。此法手术切口小、手术步骤简练、手术操作易掌握，使腹腔镜治疗输卵管妊娠手术更加趋向简洁、美观、微创。

［1］曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1314.

［2］陈 梅.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术120例临床分析［J］.微创医学，2012，7(3):268－269.

［3］张 力，李虎诚，高树生，等.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6):35.

［4］MalzoniM，Rotond M，Perone C，et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterinemyomas:operative technique and preliminary results［J］.Eur Gynaecol Oncol，2003，24(6):79－82.

［5］邓艳华.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠比较［J］.中国医药导报，2009，6(7):49－50.

［6］蒋 玲，张淑珍，张金艳，等.输血管妊娠腹腔镜下手术及术中通液术的临床应用［J］.中国医师进修杂志，2008，31(30):56.

［7］华克勤，金福明，李 斌，等.电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠［J］.中华妇产科杂志，1998，33(10):627－629.