腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用体会

韦和平 李寿龙 韦处青 韦耀远 林敢仕 郑礼飞 张 飞

(广西马山县人民医院，马山县 530600)

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。在县级医院，急腹症是普外科较常见的病种。对急腹症的诊治是否正确、及时非常重要，这也给普外科医生带来了较大的压力。我院自2010年6月至2012年6月应用腹腔镜技术对306例急腹症患者进行诊治，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急腹症患者306例，男184例，女122例，年龄8～78岁，其中急性阑尾炎261例，胃十二指肠溃疡穿孔6例，回肠憩窒炎3例，卵泡黄体破裂8例，粪石性肠梗阻5例，粘连性肠梗阻2例，急性胆囊炎11例，胆囊穿孔2例，化脓性盆腔炎6例，大网膜出血2例。

1.2 手术方法 全组患者均在全麻下于脐部穿刺建立气腹并于脐部进镜探查，初步探明情况后再根据情况选择第二穿刺孔，用吸引头或抓钳进一步辅助探查，进一步明确诊断后视情况继续腹腔镜手术或中转开腹手术。

2 结 果

299例患者完全在腹腔镜下完成手术，7例因情况复杂中转开腹，其中5例为粪石性肠梗阻，2例为胆囊穿孔后严重粘连，因局部解剖不清、渗血多等原因中转开腹手术治疗。术前未能明确诊断的18例患者，术中均能作出明确诊断。腹腔镜手术后24～72 h下床活动，胃肠功能恢复后流质饮食，腹腔引流管于术后48 h无明显液体引出后拔管。术后住院4～8 d，平均6 d。无胆漏、胃肠道损伤以及术后腹腔出血等并发症，全部病例均能康复出院。

3 讨 论

3.1 腹腔镜在腹腔探查中的意义 急腹症是主要以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部急症，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。尽早鉴别诊断急腹症的病因，及时采取针对性的治疗措施是挽救患者生命的关键。以往对于不能明确的急腹症均需开腹探查，但由于急性腹痛特点的相似性，常有一定的阴性剖腹率和误诊率。有资料表明，约有12%～20%的急腹症患者无剖腹探查的必要，而不必要的剖腹探查所致并发症率为5%～22%［1］。一旦延误诊断，抢救不及时就有可能给患者带来严重的危害和生命危险。即使是经验丰富的外科医师也常会在处理急腹症时感到棘手，特别是长期在基层医院工作的外科医生更是如此。当出现不典型病例或少见病例时，辅助检查有一定局限性，常规检查难以确诊，开腹探查就成为处理急腹症的常用手段。因术前难以明确腹内脏器的病变部位，所以很难选择合理的手术切口，因此在开腹探查以获得明确诊断的同时，也给患者造成很大的痛苦和不必要的心身创伤，尤其是探查阴性发现时，甚是发生不必要的医疗纠纷。而腹腔镜技术能给外科医生增添了另一种重要的诊断工具，通过腹腔镜可在腹腔内作360°的直视探查，直接观察解剖改变、病灶性质和病变部位，早期明确诊断，指导治疗，正确选择手术切口十分重要。在急腹症中，腹腔镜检查确诊率可高达96%［1］。本组306例急腹症患者经腹腔镜探查均能快速、明确诊断，确诊率达100%。我们认为只要手术耐心细致，按照“先全面后局部，先实质后空腔”的探查原则细致观察，即可快速发现病变情况，正确判断疾病，选择正确治疗措施，从而避免不必要的开腹探查。

3.2 腹腔镜在腹腔探查中的优势和局限性 腹腔镜探查具有创伤小、探查全面，能在腹腔内旋转360°直视下探查整个腹腔，视野清晰、广阔，不受暴露手术野的限制;同时能抽吸腹腔积液进行细菌培养，获取活检标本进行病理检查;并且能使部分患者避免因不能及时确诊而错过最佳的手术时机，避免部分患者可以保守治疗而施行剖腹探查，还能避免手术切口选择不当而扩大切口或另开切口的弊端;对不能承受大切口、机体耐受力差的儿童、老年患者以及腹壁肥厚、伤口易液化和糖尿病患者更适宜行腹腔镜探查，更重要的是由于能早期确诊，对较小的病变部位可在腹腔镜下直接处理，对需要中转开腹手术的病例可明确病变部位，指导选择合理的手术切口，提高手术效果［2～5］。但腹腔镜探查也有一定的局限性，主要是缺乏应急措施，特别是对急性大出血情况的处理仍有一定的困难，同时不能对病变进行直接的手的“触诊”，对较为深在部位的病变容易漏诊，难以发现腹膜后脏器及半腹膜外脏器的病变情况［3］。因而对于紧急或术中大出血以及较为隐秘和复杂的病变解剖变异的患者仍需及时中转开腹手术较为妥当。本组有5例粪石性肠梗阻另开一小切口外置小肠后切开肠管取出粪石，2例胆囊穿孔炎症严重，解剖不清，渗血多而中转开腹手术，均获得成功。

3.3 腹腔镜在急腹症探查中的适应证及禁忌证 腹腔镜探查适应证广，只要符合下列情况均可进行腹腔镜探查:①无心肺功能障碍，生命体征平稳，能耐受全麻及气腹者;②血液流变学稳定;③有开腹探查指征而临床诊断有困难，且延误诊断对预后产生严重影响的急腹症;④无明显腹腔镜应用的禁忌证;⑤医院配备有良好的腹腔镜设备，同时手术医生有丰富的腹腔镜手术经验及技术。但对复杂腹部外伤、急性大出血并休克，有反复多次腹腔手术史，腹腔粘连严重，肠梗阻引起严重腹胀、肠胀气者则不应进行腹腔镜探查［2～5］。

腹腔镜探查是集诊断和治疗为一体的对急腹症诊治的新手段，是具有传统开腹手术不可替代的优势，特别是对基层医院的外科医生帮助更大，只要正确掌握好腹腔镜探查指征，熟练掌握并耐心进行腹腔镜操作，就能充分发挥其优越性，降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最好的诊治效果，值得基层医院的进一步推广应用。

［1］刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1):10－12.

［2］吴卫林，徐卫东，祝慧鹏.腹腔镜诊治不典型急腹症49例［J］.中国微创外科杂志，2011，11(9):863－864.

［3］蔡 逊，金炜东.腹腔镜在急腹症诊断中的临床价值［J］.腹部外科杂志，2009，22(1):39－40.

［4］何 琳，郑秀玲.腹腔镜技术在急诊外科中的应用［J］.当代医学，2010，16(7):83.

［5］何伦新，李喜凤，皇解申.腹腔镜在普外科急腹症诊断和治疗中的应用［J］.中国创新医学杂志，2012，9(29):123－124.