基层医院小骨窗手术治疗高血压脑出血68例分析

陈子才

(广西陆川县人民医院神经外科，陆川县 537700)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)起病急，致死致残率高，预后差，外科治疗方式多样，但疗效不一。2007年1月至2012年5月我科采用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血68例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男38例，女30例，年龄46～81岁，平均63.9岁。有明确高血压病史54例，绝大多数无系统服用抗高血压药物史，也未经常进行血压监测，入院时所有病例血压均升高。既往有脑血管意外病史6例，糖尿病史4例。起病至入院平均时间4.8 h(1 h至1 d)，入院至手术时间平均3 h(30min至26 h)，起病至手术时间7 h内38例，24 h内26例，24 h以上4例。

1.2 头颅CT及临床表现 除1例入院时清醒，观察过程中逐渐昏迷外，其余病例入院时均有不同程度意识障碍;GCS 3～5分32例，6～8分28例，9～12分4例，13～15分4例，均有恶心、呕吐，肢体偏瘫;一侧瞳孔散大18例，双侧散大6例。头颅CT均表现为基底节、丘脑区出血，其中单纯左侧出血16例，右侧出血8例，一侧出血并破入脑室44例。血肿量按多田氏公式计算，约45～100mL，平均80mL。

1.3 手术治疗 采用颅骨钻孔扩大成小骨窗开颅手术治疗。切口起自患侧耳屏前1.5 cm，颧弓上方并斜向后上方，长约4～5 cm，切开头皮直至颅骨，撑开器暴露，钻颅后咬除颅骨扩大形成直径约3.5 cm骨窗，悬吊硬脑膜后，十字切开硬膜，避开重要功能区和皮质血管丰富区，于颞上回用脑穿针穿刺确认血肿部位、深度、方向，再切开颞上回或颞中回前部皮层造瘘，瘘口直径约2 cm进入血肿。用窄脑压板暴露血肿并避免过度牵拉而加重脑组织损伤，仔细操作，清除血肿。清除血肿时选用直径2.0～2.5 mm吸引管，并调整吸引器负压，吸引力不要过大，于血肿内从中央部逐渐向四周缓慢吸除，边吸除边靠脑的顺应性将其余血肿挤入腔内，再予以吸除，尽量在血肿腔内操作，以减少出血和对周围脑组织的损伤，避免造成新的出血而增加止血难度和术后再出血、血肿复发机会。对粘连过紧的小血块，多为原发出血点，不必强行剥离;对少量渗血可用明胶海绵贴敷轻压止血;对活动性出血点采用短暂准确电凝出血点止血，电凝时应调小功率使刚好能止血即可，并及时用生理盐水冲洗冷却电凝区域，避免热传导对周围正常组织结构的损伤。充分止血，冲洗液清亮后，血肿腔置一硅胶管引流。出血破入脑室系统者，根据脑室积血及梗阻性脑积水情况，于开颅术前先行前额钻颅侧脑室穿刺置管外引流术。术后行血肿腔或(及)脑室引流管分次灌注尿激酶溶解血凝块。

1.4 术后处理 切实保持呼吸道通畅，必要时气管切开。监测生命体征、血氧饱和度，维持血压稳定，勿过高或过低，防止再出血和脑缺血。保持安静，避免躁动，吸痰动作轻柔。应用脱水降脑压药物和脑细胞营养保护剂，控制脑水肿，预防肺部感染和上消化道出血等并发症，保持水电解质和酸碱平衡，加强营养支持等。恢复期可行高压氧和神经功能锻炼。

2 结 果

术后次日复查头颅CT，59例血肿绝大部分清除，9例血肿残余＜10mL。术后1周内再次颅内出血3例，1例22 d后再次大量出血，放弃治疗出院。并发上消化道出血2例，肺部感染36例，肾功能衰竭1例。按出院时GOS评定，恢复良好11例，中残21例，重残22例，植物生存2例，死亡12例。

3 讨 论

HICH是一种严重危害人类健康的疾病，也是脑血管疾病中病死率最高的疾病，70%的HICH发生在基底节区［1］，起病往往较急，死残率高，后遗症严重，严重地威胁着人们的健康，给社会和家庭造成沉重的负担。影像学技术的发展使HICH诊断更容易，更直观。传统的治疗理念是采取内科治疗，但疗效不满意。随着微创外科技术的发展，外科治疗HICH的优势逐渐显现，已成为该类患者有效的治疗手段［2］，外科治疗的关键是及时清除血肿，有效减压，彻底止血，阻止血肿压迫造成恶性循环，可降低其中部分病人的早期病死率和改善早期临床治疗效果，挽回部分重症患者生命，促进神经功能恢复。而HICH多为中老年患者，手术耐受性差，术后并发症多，故选择微创、历时短、并发症少、效果相对满意的术式则成必然。传统的大骨瓣开颅术减压效果好，但因其创伤大、出血多、脑组织损伤严重、手术时间长、骨缺损大、恢复期长、疗效不满意，已逐渐被淘汰。锥颅血肿碎吸引流术创伤小，手术时间短，可在床边施行，但血肿清除不干净，减压不够充分，不能及时解除血肿的占位效应和对周围组织的压迫，止血不可靠，存在一定的盲目性。神经内镜辅助下清除血肿效果好，脑牵拉幅度和皮质切口小，可以实现真正意义上的微创，但视野小，操作的灵活性有限，如遇较大血管出血时止血难度增大，且对器械要求高，设备昂贵，同时要求术者有熟练的显微外科操作技能［3］，目前在基层医院难于普及开展。

小骨窗开颅手术创伤小，操作简便，可在局麻下迅速入颅，能清除全部或大部分血肿，降低颅内高压迅速，虽然术野较小，但在直视下止血满意，对老年或有较严重疾病患者也适用手术。小脑出血也可予颅后窝开颅清除血肿［4］，能使移位的脑组织复位，降低颅内压，解除对脑干的压迫，减轻血肿周围脑组织受压水肿，改善缺血缺氧、脑血流循环，打断危及生命的恶性循环，从而降低病死率和致残率，手术效果好，已经得到多数学者普遍认可。本组68例采用小骨窗开颅血肿清除术，全部病例术中清除血肿后脑组织塌陷明显，术后观察一侧散大的瞳孔均有回缩，其中5例术前估计治疗无望的病例均能成功抢救，6例双侧瞳孔散大因脑疝时间长不回缩。按GOS评定，恢复良好11例、中残21例、重残22例、植物生存2例、死亡12例。本组预后不良率高多与术前病情较危重有关，术前GCS8分以下者占88.23%，其中5分以下47.06%。

但HICH并非孤立疾病，且血肿周围多为重要结构，任何非微创理念和操作都可能导致严重后果，要取得较好的治疗效果尚需考虑很多因素。

3.1 手术适应证 目前HICH尚无统一的手术适应证和明确的手术指征，应根据病人的意识、出血部位、出血量、年龄、全身状况、病情演变等综合考虑。现在相对公认的是出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术;而出血量大，幕上出血＞30mL，幕下＞10mL，占位效应明显，伴颅内压升高，甚至脑疝危象或脑疝早期者，应尽早手术治疗。

3.2 手术时机 手术时机的选择尚未有一致意见。基础研究认为:HICH在发病后约20～30min形成血肿，由于血肿对其周围正常脑组织占位挤压及血液成分如血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛、渗漏，而出现脑组织水肿，约6～7 h后出现组织变性、坏死，并随时间延长而加重，引起严重的脑循环和代谢功能障碍。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死致残率越高，说明手术时机将直接影响手术效果。因此，主张早期或超早期(出血后7 h内)手术者日益增多［5，6］，认为在脑出血超早期(7 h内)手术具有明显优势，在脑功能受到严重损害前清除血肿，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，最大限度减轻脑组织损伤，中断或减轻继发性病理变化，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，恢复受损神经细胞功能，有效保护患者的神经功能，从而改善预后。但也有人认为，超早期手术因血肿形成不稳定，存在术中止血困难，术后发生再出血风险大等可能，而术后再出血有时将是更致命的，故有人提出选择在起病后7～24 h内手术效果最好，是最佳手术时间窗，过早易致术后再出血，过迟易出现严重脑水肿。但超早期手术能提高疗效，改善预后已逐渐得到多数学者认可，尤其在脑疝或严重颅内高压情况下，不能因为有术后再出血风险的可能而盲目等待，或放弃、延迟手术清除血肿，解除压迫，错失最佳手术时机。另外，在脑水肿高峰期前手术，利于术中操作，可减轻脑牵拉伤。同时，术后脑脊液引流除可减轻颅内压，还可减轻血性脑脊液刺激引起的脑血管痉挛，增加脑灌注，改善脑循环。本组起病7 h内手术38例，均为入院时病情即较危重，不宜再观察等待病例。术后发生再出血4例，其中1例为起病后15 h后手术，另1例为术后22 d病情好转后再出血，仅有2例为起病7 h内手术，超早期手术再出血的概率还是比较低的。笔者认为:对于病情危重病人，只要有手术指征，无绝对手术禁忌证，与其盲目等待，不如尽快手术减压，不应过分强调“最佳手术时间窗”，以免错失抢救时机。

3.3 重视术中操作和术后综合治疗 手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，防止一系列继发性损害，改善脑灌注和脑微循环，但不能由于手术操作导致新的或加重脑损伤，清除血肿不必强求彻底干净，粘连紧密的质硬的小血块常为出血点所在，强行剥离吸除往往导致活动性出血，增加止血难度和脑组织损伤，可予以保留。尽量避开重要功能区，对重要的血管应尽量保留，不轻易电凝破坏，以免引起血管痉挛、缺血缺氧、脑水肿，加重脑功能损害。使用脑压板牵拉要轻柔，牵拉时间尽量短，切勿过度用力牵拉;同时，血肿腔尽量少用双极电凝止血，少许渗血可用明胶海绵贴敷轻压，明显出血点电凝止血要准确、短暂，功率尽量调小，刚好能电灼止血即可，电凝后及时用生理盐水冲洗冷却电灼区域，减轻热传导损伤。

总之，小骨窗开颅手术治疗HICH，具有操作简单、容易掌握、创伤小、方便可靠，在基层医院易于开展等特点，手术可在局麻下进行，术中可以吸除绝大部分或全部血肿，缓解占位效应迅速。只要掌握手术适应证和手术时机，注意术中操作，术后加强综合治疗，会取得较好的临床疗效。

［1］王维治主编.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:146.

［2］Yilmaz C，Kabatas S，Gulsen S，et al.Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage:does surgery benefit comatose patients［J］?Ann Indian Acad Neurol，2010，13(3):184－187.

［3］林 鹏，蒋宇钢.神经内镜辅助下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血56例疗效分析［J］.海南医学院学报，2009，15:1411－1412.

［4］廖光查.高血压性脑出血微创手术治疗研究进展［J］.微创医学，2007，4(2):313－314.

［5］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:687.

［6］Mendelow AD，Gregon BA，Femandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment inpatient with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trail in intracerebral haemorrhage(STICH):a rondomised trial ［J］.Lancet，2005，365(9457):387－397.