去氧肾上腺素预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展

唐培佳

(广西医科大学第六附属医院，玉林市 537000)

近二十年来，剖宫产手术呈增加趋势［1］，由于脊麻作用起效迅速，而且无气道危险，在剖宫产手术中的应用越来越普遍［1～3］。但剖宫产手术对阻滞平面的要求高达T4或T5，加上孕妇解剖、生理的改变［4，5］，脊麻后常常引起低血压意外，其发生率一般为25%～75%［5］，甚至可高达80%以上［4，6～8］。严重低血压可致产妇发生恶心呕吐、烦躁不安、意识抑制甚至心搏骤停。低血压也会造成子宫胎盘血流量减少，可引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经损害［4～7］。因此，预防剖宫产手术脊麻包括硬膜外麻醉所引起的低血压一直是产妇麻醉的焦点问题。为了预防脊麻后产妇低血压，早就提出采用减少局麻药用量、产妇左侧倾斜位、输液预负荷(preload)或共同负荷(coload)等措施，但临床实践表明仍不能有效预防脊麻后低血压的发生［4～8］。由于脊麻后低血压的机制主要是由于交感神经阻滞导致广泛的外周血管扩张，大量血液滞留在静脉系统，而非心排量降低所致［4～6］。因此，虽然输液负荷能增加心排量，但不能有效维持产妇血压［4～9］，而需要给予血管收缩药［4～10］。其中，麻黄碱是产科传统的常用血管收缩药［10，11］。但在随后的研究显示，使用麻黄碱可导致胎儿酸中毒［3，4］，而去氧肾上腺素静脉输注对维持母体血压和胎儿酸碱稳态比麻黄碱更好［4，6～8］，已被推荐作为预防剖宫产手术脊麻后低血压的一线血管收缩药［12］。本文主要就去氧肾上腺素在脊麻下剖宫产手术应用的研究综述如下。

1 去氧肾上腺素对子宫胎盘及胎儿的影响

去氧肾上腺素对子宫胎盘及胎儿的影响在上世纪60～70年代的动物实验中被发现，在动物妊娠期间给予α-肾上腺素药物会引起子宫血管收缩，导致子宫胎盘的血流灌注降低［13，14］，而认为麻黄碱具有兴奋α和β肾上腺素受体作用，对子宫血流灌注比去氧肾上腺素更好。因此，长期以来麻黄碱是作为治疗剖宫产手术产妇低血压的传统药物，而去氧肾上腺素则作为麻黄碱无效时的第二线药物［4，10～14］。但随后的研究显示，给予麻黄碱后，其通过子宫胎盘更早、更快，直接兴奋子宫胎盘的α肾上腺素受体，导致胎儿代谢增加，造成脐带动脉血pH和碱剩余抑制，甚至发生酸中毒(pH＜7.2)［13，15，16］。去氧肾上腺素与麻黄碱比较，更有利于维持母体血压稳定，改善胎儿的酸碱状态，产妇恶心、呕吐发生率［15～19］更低。Erkinaro等［20］比较了去氧肾上腺素和麻黄碱治疗硬膜外麻醉导致的产妇低血压，显示虽然去氧肾上腺素对子宫和胎盘循环有轻微影响，但胎儿酸碱状态和乳酸浓度没有差异。这一发现表明α-肾上腺素能药物去氧肾上腺素与麻黄碱相比较，对子宫胎盘血管收缩的影响是十分相似的。作者认为就这一点而言，在临床上无重要意义。而临床应用实践亦无确实证据表明去氧肾上腺素在剖宫产手术中有负面影响［12，14］。

2 去氧肾上腺素在产科应用的现状

在产科手术麻醉中，麻黄碱和去氧肾上腺素是主要的血管收缩药。但不同国家、地区和不同麻醉医师使用的观点和习惯不同。

近十多年来，去氧肾上腺素在治疗和预防剖宫产手术脊麻诱导时低血压的应用增加［7］，英国1999年95%产科使用麻黄碱［7，21］，而2006年有51%以去氧肾上腺素为第一线药物［17，22］;一个对北美的调查表明麻黄碱和去氧肾上腺素使用约各占一半［23］。Allen等［8］2007年对美国292名产科麻醉医师进行调查，在脊麻下剖宫产手术时预防性使用麻黄碱占32%，用去氧肾上腺素占26%，两种同用占8%，而33%则根据产妇血压和心率使用麻黄碱或去氧肾上腺素;治疗性应用中，用麻黄碱占32%，用去氧肾上腺素占23%，两种同用占4%，19%根据患者心率使用麻黄碱或去氧肾上腺素。作者认为，在临床实践中，麻黄碱和去氧肾上腺素在预防和治疗脊麻后低血压使用习惯上有很大不同。输液预负荷联合麻黄碱仍然是常用的方法。然而，大医院的麻醉科医师更常采用输液共同负荷联合血管收缩药和预防性使用去氧肾上腺素。

2010年Lirk等［7］对欧洲国家的麻醉科医师进行调查，60%以上的麻醉科医师常规使用血管收缩药预防低血压，70%以上的麻醉科医师仍以麻黄碱作为常规治疗或预防剖宫产手术脊麻后低血压的血管收缩药，约40%也用去氧肾上腺素，约1/4的麻醉科医师是根据患者的血压和心率选择使用麻黄碱或去氧肾上腺素。调查结果表明，去氧肾上腺素在预防剖宫产手术脊麻后低血压的使用呈增加趋势。作者认为在低血压伴心动过速情况时，应使用去氧肾上腺素。低血压的标准为SBP＜100mmHg或90mmHg，或SBP下降＞基础值20%或30%，近年来，多数采用第一个标准［3，4，8，18］。

3 去氧肾上腺素在预防剖宫产手术脊麻诱导低血压的管理

预防性给予去氧肾上腺素的目的是保持脊麻后产妇血压稳定，减少恶心呕吐和不适［3，4］。去氧肾上腺素的最佳给药方法及剂量尚存在不同观点。使用方法包括:一次性预防静脉注射、间断静脉注射、持续静脉输注(微量输液泵给药)、麻黄碱－去氧肾上腺素联合给药等。

3.1 一次性静脉注射 Tanaka等［23］采用up-down方法评估去氧肾上腺素一次性注射治疗产妇低血压和恶心的ED 95是159μg(95%CI122～317μg)。George等［24］用类似的方法评估去氧肾上腺素一次性注射治疗低血压的ED 90是147μg(95%CI 98～222μg)，但此研究结果比临床类似应用的剂量大。目前认为去氧肾上腺素治疗或预防脊麻后低血压一次性注射剂量为100μg［4，17，24］。而单独预防性一次给药注射50μg对预防低血压效果不佳［19］。笔者的经验认为应根据产妇基础SBP和瞬时SBP水平灵活掌握一次性给药剂量，一般在100～200μg范围，预防性一次静脉注射的给药方法虽然简单，但不能准确地预计最佳剂量。

3.2 预防性去氧肾上腺素持续输注 持续静脉输注是将去氧肾上腺素稀释后使用微量输液泵输入，输注时间一般自鞘内注射局麻药后即刻开始至娩出胎儿或切开了子宫停止。去氧肾上腺素输注速率(剂量)采用滴定法进行调节，使产妇目标血压维持在基础SBP值水平或基础SBP上下波动＜基础值SBP的10%～20%［3，4，16，25］。据报道［19］，去氧肾上腺素预防性输注可使脊麻后低血压发生率从85%～88%降至13%～23%。去氧肾上腺素的输注剂量(μg)/时间(min)报道不一。以去氧肾上腺素25～100μg/min预防性持续泵入，能有效维持产妇血压［12］。Cooper等［17］报道，2001年后，在脊麻剖宫产手术预防性使用去氧肾上腺素持续输注，在鞘内注药后即刻给予起始量为33μg/min，然后采用滴定法调控，使目标SBP保持在基础值，当出现低血压时，一次注射治疗性去氧肾上腺素100μg。研究观察到，去氧肾上腺素最大输注剂量为67μg/min。Ngan Kee等［16］报道，鞘内注药后立即给予去氧肾上腺素100μg/min持续3min，然后以100μg/min输注，并根据血压调整输注速率，直至娩出胎儿后停药。对照组输注生理盐水，当SBP＜基础值80%时，一次性注射去氧肾上腺素100μg，结果预防性去氧肾上腺素治疗组产妇脊麻后低血压发生率显著低于对照组［(6/26，23%)vs(21/24，88%)］，去氧肾上腺素平均用量1260μg(1011～1640μg)，相当于42.7μg～69.2μg/min，脐动脉血PH及碱剩余正常［7.31(7.28～7.32)］和［－2.7(－3.4～－1.3)］。随后Ngan Kee等［15］又报道，在鞘内注射即时以去氧肾上腺素100μg/min静脉输注2min，然后采用滴定法维持产妇的目标SBP，在基础SBP的100%组、90%组和80%组水平，结果观察到100%组低血压发生率显著低于其余两组，脐动脉血pH值显著高于80%组(7.32VS7.30)，恶心呕吐发生率显著低于其余两组(4%vs16%和40%)。作者认为脊麻剖宫产术时应用去氧肾上腺素最理想的方法是采用滴定法持续输注，维持产妇血压接近基础值。Souza等［3］报道，以去氧肾上腺素100μg/min为初始量持续输注，根据产妇SBP调整去氧肾上腺素输入速度，维持SBP接近基础值，观察对不同剂量局麻药(0.5%布比卡因8mg组和12mg组)脊麻后产妇低血压及胎儿酸碱状态的影响。结果两组去氧肾上腺素剂量/时间分别为:(44.06±6.63)μg/min和(44.18±13.97)μg/min，低血压意外分别为7例(23.09%)和2例(6.6%)、心动过缓4例(13.4%)和5例(16.7%)、恶心1例(3.3%)和0例(0%)，无呕吐发生。胎儿脐动脉血pH值为(7.33±0.04)和(7.33±0.04)，剩余碱为－(1.2±1.4)和－(1.3±1.7)，无胎儿酸中毒(脐动脉血pH＜7.2)发生。

Loubert和Ngan Kee［4，15］的研究显示，以去氧肾上腺素25μg/min或50μg/min输注能有效预防剖宫产手术脊麻低血压，而反应性高血压及心动过速发生率最低。产妇低血压(SBP降低＞基础值的20%)发生率显著降低(16%)。随后他又观察采用平衡液2L预负荷联合预防性去氧肾上腺素持续输注，产妇低血压发生率降至1.2%［26］。

3.3 去氧肾上腺素－麻黄碱联合应用 在剖宫产手术中采用去氧肾上腺素和麻黄碱联合应用的目的是减少去氧肾上腺素反应性高血压、心动过缓和心排量降低或单纯使用麻黄碱引起心动过速的发生率［11，27～29］。Mercier等［19，30］报道以去氧肾上腺素10μg/min加入麻黄碱2mg/min预防性输注时，产妇脊麻后低血压和恶心呕吐发生率比单纯麻黄碱2mg/min输注显著降低。但亦有报道［31，32］将麻黄碱加到去氧肾上腺素中输注未见比单纯去氧肾上腺素更好。其中Cooper［31］还观察到麻黄碱加入去氧肾上腺素后产妇恶心呕吐发生率从单纯用去氧肾上腺素输注的17%增加至55%，而两者的动脉血压相似。这可能是继发于去氧肾上腺素诱导静脉收缩，使前负荷减少和β-肾上腺素受体过度兴奋，并由此降低迷走神经张力，而导致发生与脊麻后低血压相关的恶心呕吐。目前，临床采用两种血管收缩药联合应用者较少。

4 去氧肾上腺素在脊麻剖宫产手术应用的优缺点

4.1 去氧肾上腺素的优点 去氧肾上腺素的优点主要有:①升压作用强，其作用强度是麻黄碱的80倍，即100μg去氧肾上腺素等于8mg麻黄碱［19，32］;②起效比麻黄碱快(61svs80s)［4，11，19］，其预防和治疗脊麻后低血压的效果更好;③预防性静脉持续输注容易通过滴定法调控最佳剂量;④与麻黄碱比较，持续输注可更有效地保持产妇血压接近基础值;⑤与麻黄碱比较，可显著减少产妇恶心、呕吐发生率［2，3］;⑥与麻黄碱比较，胎儿酸碱状态更好，不会引起酸中毒［3，4，12，19，27］。

4.2 去氧肾上腺素的缺点 虽然临床使用去氧肾上腺素在正常胎儿没有发现不良作用，但是在未足月胎儿急诊强迫分娩合并高血压患者或胎儿已存在异常情况时，使用去氧肾上腺素应谨慎［10］。去氧肾上腺素的主要副作用有:①反应性心率减慢，或至心动过缓［2］，发生率为5%～24.8%［3，19］，其机制可能是去氧肾上腺素激发外周阻力增加而导致左室后负荷增加和心动过缓［33］，这种情况往往是由于一次较大剂量注射或静脉持续输注剂量过大，至产妇血压骤然升高后出现;②伴随心率缓慢可能导致心排量降低［11，21］;③反应性高血压。Souza［3］报道为33.6%和16.7%，Ngan Kee［15］报道高达47%。当一次注射剂量过大或较大剂量静脉输注时出现反应性高血压;④头痛。注射去氧肾上腺素后如血压突然升高至160mmHg时，患者可诉头痛不适;⑤有研究提示在预防性输注去氧肾上腺素时，可能影响脊麻时局麻药向头部扩散，但其临床作用未确定［10，11］。

剖宫产手术使用去氧肾上腺素时，为了避免出现不良作用和获得最佳效果，使用前应了解产妇和胎儿情况，最好采用较小剂量和滴定法持续静脉输注。剖宫产手术脊麻后低血压与阻滞平面的水平、孕妇的生理状况、并存疾病、择期手术或急诊手术等多种因素有关。因此在临床上，不是采用单一方法或是一种剂量的去氧肾上腺素就能完全避免母体低血压的发生。适当输液预负荷或共同负荷(1000～1500mL)联合血管收缩药是更合理和更有效的措施［4，7，18］。可根据孕妇的血压和心率选用麻黄碱或去氧肾上腺素。

虽然去氧肾上腺素被推荐为预防和治疗剖宫产手术脊麻后低血压的第一线血管收缩药，但实际上麻黄碱仍是常用的血管收缩药。尤其当母体发生低血压伴心动过缓时，麻黄碱可作为首选血管收缩药［4］。迄今为止，脊麻剖宫产手术即使预防性输注去氧肾上腺素或其他血管收缩药，亦不能完全避免低血压发生，因此，应加强监测和必要时给予血管收缩药。

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