腔内技术治疗良性前列腺增生的临床研究

覃智标 雷 华

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性的常见病，在60岁的老年男性中其发病率超过50%，而80岁时可高达83%［1］，是导致中老年男性排尿困难最常见的原因。当口服药物依然无法缓解排尿症状甚至出现急性尿潴留时，手术则是最为有效的治疗方法。由于绝大多数为高龄患者，常合并高血压、糖尿病等内科疾病，对开放手术的耐受性差，手术风险高。伴随科技的飞速发展，尤其是激光技术的发明及运用，各种微创的腔内治疗方法应运而生，大大提高了手术的安全性。腔内技术已取代开放手术成为治疗良性前列腺增生的主流方法。

1 经尿道前列腺电切术(TURP)

1932年研制出世界上第一台现代经尿道电切镜，为现代TURP的发展奠定了基础［2］。随着设备的不断改进和技术的推广普及，TURP已成为手术治疗良性前列腺增生的金标准［3］。TURP根据环状电极转换高频电流可产生电切割和电凝作用的原理，在前列腺组织的切除过程中兼备切割及止血作用。然而，由于该手术过程中需以非离子型灌注液持续冲洗，使因灌注液过多吸收产生的稀释性低钠血症(即前列腺电切综合征)的发生率增加。为避免前列腺电切综合征的发生，有学者建议将该手术的切割时间控制在60～90min［4］。由于时间限制，有学者认为对于大体积的前列腺(大于40g)不适宜行TURP，而建议转行传统开放手术或其他手术［5］。

2 经尿道前列腺汽化电切术(TUVRP)

TUVRP是对TURP的改良，电切设备由原TURP所使用的纤细环形电极改为宽厚的铲形电极。其不仅可以切割组织，同时还具有显著的汽化组织作用。经其汽化的组织可形成1～3 mm的凝固层，可更好地凝闭血管，使术中出血减少，视野更清晰更利于术者操作。同时也因水吸收明显减少而大大降低了前列腺电切综合征的发生率。较之TURP，TURVP的手术适应证更为广泛，可用于大体积前列腺需较长手术时间的患者［6］。其缺点在于，因汽化的凝固层较厚，导致局部充血水肿较明显;较厚的凝固层坏死脱落过程也较长，使其术后尿路刺激症状更明显，恢复时间更长［7］。此外，TURVP术后迟发性出血及尿路狭窄的发生率均高于TURVP。

3 经尿道双极等离子前列腺汽化电切术(TUPKVP)

双极等离子汽化电切镜由英国Gyrus公司研制生产。其激发的电流可形成动态等离子体，前列腺组织进入该等离子体范围即可被汽化切割，手术操作中电切环无需直接接触前列腺体。与传统的电切镜不同，该电切镜的电切环同时包含工作电极和回路电极，可局部形成回路，因此患者不用贴负极板，电流不经过人体，避免了闭孔神经反射的发生;此外，TUPKVP以等渗的生理盐水为灌注液，可很好地预防前列腺电切综合征的发生，使手术更安全，更适用于前列腺体积较大手术耗时长的患者。其汽化组织所形成的凝固炭化层仅0.5～1.0mm，有利于病理检查，较薄的凝固层坏死脱落时间短，术后尿路刺激症状、感染、尿道狭窄等并发症发生率低［8］，术后恢复快。另一明显优势还在于，由于前列腺腺体组织与前列腺包膜组织阻抗不同，双极电切环对切割腺体组织切割效率高，而对包膜组织切割效率低，不易切穿包膜，手术安全性高。缺点在于，止血操作时必须压迫出血点止血，无法如同TURP那样扫动止血。但较之TURP，TUPKVP止血效果更加确切，为业内所公认。

4 激光腔内前列腺切除术

4.1 经尿道钕激光前列腺切除术 钕激光是波长为1064mm的固态激光，其组织穿透力强，能量大，可使前列腺组织形成深达6～27 mm的缺血凝固坏死层。与传统的将前列腺组织切割成碎片后吸出的治疗原理不同，钕激光并无切割作用，是通过热损伤使组织缺血凝固坏死后脱落形成排尿通道的原理治疗前列腺增生。钕激光具有良好的止血效果，术中出血少，手术时间短，在门诊即可进行操作，手术适应证广，尤其对于合并其他严重内科疾病的高危老年患者。但其排尿通道的形成有赖于凝固组织的坏死脱落，此过程需要数周的时间(通常为6～8周)，患者术后留置尿管的时间长，尿路刺激症状重，尿路梗阻症状改善缓慢，且效果不明显。有研究结果表明，较之TURP，患者的症状和尿流率改善程度均不明显，且治疗后复发及需要再次手术干预治疗者比率高［9］。

4.2 经尿道钬激光前列腺切除术 钬激光是波长为2140nm的固态脉冲激光，具有良好的水介质吸收性，组织汽化效果显著且快速。因能量较大但易被水介质吸收的特点，使其汽化形成的凝固层较薄，仅0.4 mm，且方向性好，因此能实现精确切割。钬激光还同时具有止血效果优良、术野几乎无出血及迅速缓解尿路梗阻症状等优点［10］。与TUPKVP类似，术中以等渗液灌注，避免了前列腺电切综合征的发生。目前，钬激光治疗前列腺增生主要分为经尿道钬激光前列腺切除术及经尿道钬激光前列腺剜除术两种。前者做法类似于传统的TURP术，利用钬激光将前列腺腺体切割成合适大小的碎片，再将组织碎片从尿道取出，耗时较长。而后者则是借鉴了开放手术以手指剥离前列腺腺体的方法，利用镜鞘逆行将腺体的两侧叶及中叶钝性地从外科包膜上完整剥离下来后，推入膀胱，最后利用组织粉碎器将腺体粉碎并冲出，较前者大大节省了手术时间，效率更高。有研究将钬激光前列腺切除术与TURP相比较，结果发现前者术后住院时间更短，可更早地拔除尿管，且术后恢复快、并发症少，尿路梗阻症状改善明显。

4.3 经尿道绿激光前列腺切除术 绿激光是波长为532 nm的可见光，因该波长正好位于可见光谱中的绿色区域而得名。同钬激光手术类似，绿激光手术同样以生理盐水为灌注液，避免了前列腺电切综合征的发生。绿激光具有“光选择性”的特点，可被富含血红蛋白的前列腺组织所吸收，能量全部沉积于前列腺组织，产生良好的汽化及凝固效果。其止血效果显著，手术视野清晰便于操作，其所产生的凝固带也仅仅只有1～2 mm。目前临床研究已证实，绿激光前列腺切除术具有术后住院时间短、并发症少、手术安全性高、术后恢复快、近期及远期疗效均显著等优点［11］，对高龄、高危患者尤为适合［12］。不足之处在于绿激光对前列腺组织并无切割作用，只具备汽化功能，因此术后无法获得前列腺组织标本行病理学检查。且该设备较为昂贵，尚难以普及。

5 经尿道前列腺剜除术(TUERP)

TUERP是由珠江医院的刘春晓所发明的一项前列腺切除技术［13，14］。该技术将开放前列腺切除术的手术技巧与内镜技术相融合，借鉴了开放手术中以手指剥离前列腺腺体的原理，内镜手术中以镜鞘或电切环代替手指逆行钝性剥离前列腺腺体，将腺体从包膜上完整剥离下来后推入膀胱，再利用电切环或组织粉碎器等将腺体粉碎后经由尿道冲出。其对前列腺组织的切除程度可与开放手术相媲美。较之其他内镜切除技术，该方法对前列腺组织的切除更彻底，术后复发率低。由于在剥离过程中已经离断了供应腺体的血管，因此术中出血减少，手术视野更清晰，剥离后腺体切割过程也基本省去了止血步骤，大大节省了手术时间。对前列腺腺体的切割是在将腺体从包膜上剥离之后再进行的，切割过程不会损伤包膜，有效地避免了包膜穿孔所引起的并发症。不同于其他内镜切除术，经TUERP剥离的前列腺外科包膜创面依然有纤维组织及腺上皮覆盖，不仅明显减少了术后出血和创面恢复的时间，也使术后尿路刺激症状的发生率远低于其他内镜切除术。TUERP是内镜技术与开放手术技巧的完美结合，融合了两者的优点，大量临床研究已证实，TUERP并发症明显低于TURP，而两者的术后近期效果相当，TUERP的长期效果与开放手术相当。鉴于上述优势，TUERP越来越受到业内的重视并逐渐在国内外开展。

6 经尿道前列腺切开术(TUIP)

TUIP是使用激光、电刀甚至冷刀等工具，在前列腺与膀胱交界处切开数道沟，使尿道敞开，缓解排尿梗阻症状的方法。TUIP操作简单、并发症少，在门诊即可进行。与TURP比较，其并发症少、对性功能影响小、短期效果与TURP相仿或者稍差。但再次手术治疗的几率较高，术后逆行射精、膀胱颈挛缩及勃起障碍等并发症较TUVP低［15，16］。因患者术后尿路梗阻症状复发需要再次手术干预治疗者比率较高，TUIP仅限于轻度前列腺增生、不愿意接受手术治疗的患者。

7 经尿道前列腺扩裂术(TUPS)

TUPS是通过球形气囊导管经尿道扩张前列腺尿道部和膀胱颈部的方法来治疗良性前列腺增生。各种前列腺增生的扩裂术在国内开展已超过10年。目前普遍认为TUPS损伤小，近期疗效好，并发症少［17］。国内刘加升等［18］通过对比研究发现，经尿道前列腺扩裂术短期效果良好，无明显并发症发生，创伤小。但远期疗效仍有待进一步观察。该方法目前也仅用于合并严重内科疾病不适于手术的患者，可作为替代手术治疗的一种方法。

8 前列腺支架/尿道内支架

该法的优点在于操作简便快捷，起效快。但支架作为异物，植入后容易出现尿路刺激症状、血尿等并发症，部分患者甚至出现尿失禁，且对以前列腺中叶增生为主的患者疗效欠佳。2002年全国泌尿外科学术会议报道了近500例BPH病人放置尿道内支架的病例，术后IPSS评分、最大尿流率、剩余尿量较术前明显改善，1、2、4年有效率分别为91.5%，80.9%，64.3%，近、远期疗效均满意，治疗失败的病例主要是中叶增生为主者［19，20］。前列腺支架/内支架仍是尿潴留患者可选择的一种持久扩张治疗手段［21］。

9 经尿道微波治疗(TUMT)

TUMT是通过微波产生热能破坏前列腺腺体组织及平滑肌的原理改善排尿症状。Huidobro［22］认为，微波对前列腺和前列腺部尿道具有热损伤作用，它使前列腺部尿道被破坏，感觉神经末梢功能缺失，从而达到缓解症状的目的。由于组织坏死脱落需要需要数月时间，因此TUMT起效缓慢。研究表明，TUMT的长期效果与TURP类似，适用于无法耐受手术的患者［23］。但前者5年后再治疗率明显高于后者(10%vs4.3%)［24］。

10 经尿道细针射频消融(TUNA)

TUNA通过细针穿刺射频消融使前列腺组织内部产生空洞，从而缓解尿路梗阻症状。TUNA保留了前列腺部的尿道黏膜，术后基本不会出现性功能障碍、逆行射精等并发症。其操作步骤简单迅速，局麻下便可完成。目前TUNA仅用于前列腺较小(＜70g)、无法耐受或不愿手术治疗、对术后性功能有顾虑者［25］。

前列腺增生的腔内治疗因其损伤小、效果好、恢复快、并发症少，已在泌尿外科中得到广泛的应用。以TURP为代表的腔内微创技术虽然是目前公认的治疗BPH的金标准手术方式，但随着科学技术的不断进步及各种腔内技术的不断成熟，目前正受到各种腔内技术的挑战。尤其是钬激光和绿激光，他们显示出与前列腺电切同样的手术效果及手术安全性高，可能会带来新的技术突破，其临床应用前景将更加广泛。

［1］Gu FL，Xia TL，Kong XT.Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China［J］.Urology，1994，44(5):688－691.

［2］Kramolowsky EV，Tucker RD.The urological application of electrosurgery［J］.JUrol，1991，146(3):669－674.

［3］那彦群.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:396.

［4］Uchida T，OhoriM，Soh S，et al.Factors influencingmorbidity in patients undergoing transurethral resection of the prostate［J］.Urology，1999，53(1):98－105.

［5］Gupta N，Sivaramakrishna，Kumar R，et al.Comparison of standard transurethral resection，transurethral vapour resection and holmiumlaser enucleation of the prostate formanaging benign prostatic hyperplasia of ＞40g［J］.BJU Int，2006，97(1):85－89.

［6］Gupta NP，Doddamani D，Aron M，et al.Vapor resection:a good alternative to standard loop resection in the management of prostates＞40cc［J］.JEndourol，2002，16(10):767－771.

［7］Donovan JL，Peters TJ，Neal DE，et al.A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate，laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement:the clasp study［J］.JUrol，2000，164(1):65－70.

［8］Patankar S，Jamkar A，Dobhada S，et al.Plasmakinetic Superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate［J］.J Endourol，2006，20(3):215－219.

［9］Laguna MP，Alivizatos G，De La Rosette JJ.Interstitial laser coagulation treatment of benign prostatic hyperplasia:is it to be recommended?［J］.J Endourol，2003，17(8):595－600.

［10］Erhard MJ，Bagley DH.Urologic applications of the holmiumlaser:preliminary experience［J］.JEndourol，1995，9(5):383－386.

［11］HaiMA，Malek RS.Photoselective vaporization of the prostate:initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia［J］.J Endourol，2003，17(2):93－96.

［12］汪智峰，白志明.良性前列腺增生症腔内激光治疗进展［J］.海南医学院学报，2010，16(3):391－393.

［13］郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(8):558.

［14］Liu CX，Xua Ab，Zheng Sb，et al.Enucleation of prostate with gyrus bipolar system［J］.Endourology，2007，21(SUPP/1):A48.

［15］孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.经尿道前列腺切开术选择性治疗前列腺增生症的疗效观察［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21(1):41－42.

［16］陈志健.良性前列腺增生的腔内治疗进展［J］.吉林医学，2011，32(25):5315－5316.

［17］潘家强，覃展偶.良性前列腺增生的腔内治疗现状与进展［J］.医学综述，2011，17(10):1525－1527.

［18］刘加升，马元华，许正国，等.经尿道前列腺扩裂术与电化学治疗前列腺增生致急性尿潴留的疗效比较［J］.中国男科学杂志，2008，22(8):50－51.

［19］王 强，宣 枫，于昌连，等.网状支架治疗前列腺增生症的远期疗效观察［J］.中华学会泌尿外科学会第六届二次全国学术会议论文摘要汇编，2002，798－799.

［20］孙忠全，宋建达.我国前列腺增生症腔内治疗的现状和展望［J］.中国男科学杂志，2003，17(4):219－221.

［21］彭光平.微创泌尿外科进展概况［J］.解剖与临床，2007，12(1):65－66.

［22］Huidobro C，Bolmsjo M，Larson T，et al.Evaluation of microwave thermotherapy with histopathology，magnetic resonance imaging and temperature mapping［J］.J Urol，2004，171(2 Pt1):672－678.

［23］Berger AP，Niescher M，Spranger R，et al.Transurethral microwave thermotherapy(TUMT)with the Targis System:a single centre study on 78 patients with acute urinary retention and poor general health［J］.Eur Urol，2003，43(2):176－180.

［24］Mattiasson A，Wagrell L，Schelin S，et al.Five-year followup of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH:a prospective randomized multicenter study［J］.Urology，2007，69(1):91－96.

［25］Martin X，Claude A，Colombel M，et al.Treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH)by transurethral needle ablation(TUNA)and 36-month follow-up of the retreatment rate［J］.Prog Urol，2005，15(4):674－680.