微创右胸小切口不阻断腔静脉心脏跳动下二尖瓣置换术中的护理配合▲

顾超琼 温昭科 邓福英

(广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021)

传统的二尖瓣置换手术通常采用胸部正中切口，锯开胸骨。随着二尖瓣手术技术的成熟，追求手术创伤小、恢复快、减少医疗费用等微创理念越来越受到重视。我院从2009年4月至2010年3月，采用右胸小切口不阻断升主动脉和腔静脉在心脏跳动下完成二尖瓣置换手术11例，均取得满意的效果，现将手术配合体会介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组11例病人，男5例，女6例。年龄26～57岁，平均(39．60±8．88)岁。术前均诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣病变均以狭窄为主。术前彩色多普勒超声(UCG)检查:左心房前后径41～65 mm，平均(49．60±6．72)mm;左心室舒张末径 45 ～55 mm，平均(49．40 ±3．68)mm。心功能(NYHA)Ⅱ级2例，Ⅲ级3例。合并轻度肺动脉高压2例。

1．2 手术方法 本组病人均采用气管插管静脉复合麻醉。胸部切口选择右胸前外侧小切口，长度为6～10 cm，平均(7．60±1．84)cm。第4肋间进胸。进胸后沿膈神经前缘纵行切开心包，提起心包并悬吊。心包切口右缘缝至大块纱布上，固定在牵开器横柄上，以充分显露心脏手术野。体外循环的建立:动脉插管部位选择右股动脉处，动脉插管选用18F～21F股动脉插管。静脉插管部位:上、下腔静脉插管。缝合静脉插管荷包，插上、下腔静脉引流管，不套上、下腔静脉阻断带。在右上肺静脉处安置左心引流管。核对各插管正确并连接无误后，开始体外循环转机。解剖房间沟，从左心房入路，用静脉拉钩牵拉左房切口显露二尖瓣。剪除病变二尖瓣，其中有1例保留二尖瓣后瓣。所有病例均使用单针褥式缝合方法，置换机械二尖瓣。置换机械二尖瓣大小为25号6例、27号5例。二尖瓣落座并打结后，使用气囊导尿管，通过机械二尖瓣瓣口插入左心室，防止二尖瓣关闭，并排气。缝合左心房及房间沟切口，在关闭房间沟切口前，请麻醉师膨肺，使左心充分排气。抽出导尿管气囊内的液体并拔除导尿管。在膈神经后下方将心包开窗，开窗大小为3 cm×4 cm。放置右胸腔引流管，清点物品，逐层关胸。

2 结果

11例病人全部治愈，全组无死亡，无神经系统症状及感染等并发症发生，术后并发症为快速房颤1例，右侧胸腔积液1例，胸部伤口延迟愈合1例。所有并发症经治疗后痊愈。术后复查心脏彩色多普勒超声均提示机械二尖瓣启闭良好，无机械瓣周漏。

3 护理配合

3．1 术前准备

3．1．1 术前访视 心脏手术病人多数对手术存有恐惧担心和焦虑心理。术前1 d详细了解病情和手术步骤。了解病人的心理需求，回答病人提出的问题，安慰病人，通过与病人的访谈，使之保持安静的情绪，减轻其紧张不适感。并嘱病人注意保暖，避免受凉，以免造成自身抵抗力的下降。

3．1．2 手术间准备 心脏手术血液经过体外循环转流，加上病人自身抵抗力差，故须采取一切措施预防感染是保证手术成功的重要一环［1］。手术安排在有层流过滤的百级净化手术间，术前1 d彻底打扫手术间卫生，地面用清水拖，墙壁、凳子麻醉机支架等用清水擦，并将术中所需的各种监护仪、除颤器、电刀等设备调试好性能以保证正常使用。

3．1．3 特殊物品的准备 该切口小而深，除常规心脏手术器械外还需准备小撑开器、长电刀柄、长无损伤镊、长胸腔钳、插股动脉用阻断钳、长神经钩、肋骨合拢器等。

3．2 术中护理

3．2．1 巡回护士配合 ①病人入室后注意保暖 ，心功能差者给予吸氧，于上肢建立外周静脉通道。配合麻醉师准备好麻醉诱导药及术中急救药，协助气管插管，做好桡动脉穿刺置管测动脉压，颈内静脉穿刺置管留置。手术体位的安置是右侧胸部垫高30度～45度。②用药管理:体外循环的手术配合专业性强、用药复杂，巡回护士要掌握各种常用药物的药理作用、剂量、用法、配制方法，应在麻醉前按照计划单将各种药物配好，以便能够在手术的各个阶段及时用药。

3．2．2 器械护士配合 ①转流前配合:消毒铺巾，在右腹股沟处做一小切口，找出股动脉，用5/0 Prolene做股动脉插管荷包缝合。肝素化后先行股动脉插管，将股动脉插管与机器连接好后开胸;进胸后打开心包，递7号线中圆针将右侧心包悬吊于纱布快上，固定于撑开器上。2/0涤纶线做上下腔插管荷包缝合，插管成功后收紧荷包线，缝合完毕递套管，蚊式钳固定，插管成功后收紧荷包线递7号线或10号线结扎固定，并与体外循环机连接。②转流中配合:经与体外循环组核对管道无误后开始体外循环转流。解剖房间沟，切开左心房，2/0涤纶线悬吊1～2针，切除病变的二尖瓣，测瓣器测瓣环大小以确定置换机械瓣的型号，2/0涤纶线带垫片单针褥式缝合机械二尖瓣，打结时备好12号气囊导尿管。左心房血栓者宜在换瓣之前先行清除;心房切口用4/0 Prolene线连续缝合，操作中均应用长针持、长剪刀、避免缝线打结，配合需及时、准确。③转流后配合:停止并行循环，按顺序将插管拔除，如有渗血用4/0 Prolene线缝合止血。放置胸腔引流管后清点物品，逐层关胸。

4 小结

由于作为心脏外科标准的胸骨正中切口创伤大、出血多、影响胸骨稳定性，术后疼痛剧烈，影响美观［4］。我们近1年来采取了“微创肋间小切口”这一新技术为11例心脏瓣膜病患者实施了手术，均获得成功。但由于新技术的高难度手术对手术护士提出了更高的要求，特别是与手术医生、麻醉师及体外循环组的密切配合。总结本组11例患者的护理效果和特点，有以下几个方面。

4．1 手术时间短 加强密切配合，巡回护士应当好麻醉师助手，做好术前准备工作和术中紧急情况的抢救工作，各种用药量要严格准确，杜绝差错发生，提高手术配合质量，缩短手术时间。本组病人手术均成功，与传统经胸骨正中切口相比，缩短30 min以上，体外循环时间也明显地缩短了。

4．2 出血少 较正中切口劈开胸骨术的出血明显减少，几乎无须止血，关胸过程快捷。术后引流量少，减少了术后胸腔感染的机会;术后住院日缩短，减轻了患者的经济负担。

4．3 微创美观 切口部位隐蔽、瘢痕显露较少，较为美观，减轻了患者术后的社会心理负担，避免了胸部正中切口导致术后鸡胸、胸骨裂开等并发症的可能。

4．4 护理要求高 因手术切口小，器械护士往往看不到医生的操作，这就要求在配合时器械护士应熟悉手术步骤，反应灵敏、判断准确、主动配合，及时、准确、迅速地传递所需器械，才能缩短手术时间，确保手术成功［2］。病人花钱少，恢复快，可早日下床活动，满意度高［3］。

本方法切口小，创伤小，出血少，切口愈合快。无神经系统症状和感染等并发症，适用于绝大多数诊断明确的各类心脏瓣膜病变患者进行外科治疗。

［1］ 徐宏耀．心脏外科监护［M］．北京:人民军医出版社，2001:91－179．

［2］ 马丽芳．110例右腋下小切口行心内直视手术的护理配合［J］．国际医药卫生导报，2008，14(2):81 －82．

［3］ 白晓霞．34例小切口不停跳手术治疗先心病的护理配合［J］．四川省卫生管理干部学院学报，2006，25(1):61－69．

［4］ 李文慧，陈 杨，殷 琴，等．右腋下小切口心脏瓣膜置换手术的配合［J］．现代护理，2004，10(2):128 －129．