胰十二指肠切除术后腹部并发症的危险因素分析

杜家文，周文颖，宁 武，周 雷，王文跃

（中日友好医院 胃肠外科，北京 100029）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌及壶腹周围癌的主要方法，近年来随着外科技术的进步，术后死亡率已显著降低，但术后腹部并发症仍有较高的发生率[1，2]。本文回顾性分析我院1994年以来的PD患者的临床资料，就PD术后腹部并发症发生的相关危险因素做临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院1994年1月～2012年9月接受手术治疗的PD患者的临床资料，其中1例男性患者患下段胆管癌，于手术当天因心源性休克死亡，予以排除，共计159例纳入样本分析。其中男97例、女62例；年龄29～84岁，平均55.4±9.1岁；病理类型分布：胰头癌37例，壶腹癌63例，下段胆管癌32例，十二指肠癌13例，胃癌侵犯胰腺2例，壶腹绒毛状腺瘤2例，胰头肿块型胰腺炎2例，胰头神经内分泌瘤2例，胆总管结核1例，横结肠癌侵犯十二指肠1例，输尿管及肾盂上皮癌伴胰头转移1例，胰头+胆囊神经内分泌癌1例，胰头实性假乳头状瘤1例，十二指肠间质瘤1例。

1.2 手术方法

全组病例消化道重建均采用Child顺序，即胰肠、胆肠、胃肠的排列顺序吻合。胰肠吻合采用端侧胰管空肠粘膜对粘膜，胰管支架管留置于空肠内，或在吻合口远侧空肠壁另戳洞引出体外。胆肠吻合口常规放置引流支架管。胰肠吻合口、胆肠吻合口周围常规放置引流管引流腹腔。

1.3 腹部并发症的诊断标准[3～6]

（1）胰瘘：术后3d的吻合口或胰腺残端液体引流量＞10ml/d，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，且连续＞3d；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。（2）术后出血：包括3个要素，根据出血部位分为腹腔内和消化道内出血，根据出血时间以术后24h为界分为早期和晚期出血，根据严重程度分为轻度和迟发性出血。（3）腹腔感染：术后3d患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24～48h，实验室检查显示白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可以基本诊断为腹腔内感染，穿刺抽出液为脓性或液体中查出细菌可以确诊。（4）胃排空障碍：持续鼻胃管减压时间＞10d，胃引流量＞800ml/d；无胃流出道机械性梗阻征象；无明确水、电解质、酸碱失衡；无引起胃排空障碍的基础疾病及应用影响平滑肌收缩的药物史。（5）其余各种腹部并发症的诊断根据相关诊断标准确定。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理。单变量分析采用χ2检验，有统计意义的变量引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素，选入变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向前逐步回归法进行分析。

2 结果

2.1 术后腹部并发症分布情况

表1 159例PD术后腹部并发症分布情况

表2 腹部并发症发生影响因素的单因素分析

表3 腹部并发症发生影响因素的logistic回归模型

本组患者术后78例发生了腹部并发症，发生率为49.1%，手术死亡率为2.5%（4/159），腹部并发症分布见表1。

2.2 腹部并发症危险因素的单变量分析

单变量分析结果 表明 性 别 （χ2=7.491，P＜0.01）、胰腺质地（χ2=4.623，P＜0.05）、术中出血量（χ2=8.243，P＜0.01）、术 中 输 血 量 （χ2=3.928，P＜0.05）、术后白蛋白（χ2=6.633，P＜0.05）是腹部并发症发生的危险因素，见表2。

2.3 腹部并发症危险因素的多变量分析

将上述5种危险因素进一步采用多因素Logistic回归分析，结果表明术后白蛋白（OR=2.673，P＜0.01）、术中出血量（OR=2.512，P＜0.05）、胰腺质地（OR=2.225，P＜0.05）是发生腹部并发症的独立危险因素，见表3。Logistic回归预测方程：P=1/[1＋e-（-1.045+0.983术后白蛋白+0.921术中出血+0.8胰腺质地）]。

3 讨论

PD虽然是治疗胰头癌及壶腹周围癌的主要方法，但其腹部并发症仍然居高不下，远期疗效仍然不够满意。本文探讨影响PD术后主要腹部并发症的危险因素，以期降低并发症，提高患者远期疗效和疾病预后。

本资料单因素分析结果显示，PD术后白蛋白＜30g/L是腹部并发症发生的危险因素 （P＜0.05），多因素回顾分析结果也显示其是PD术后腹部并发症的独立危险因素（OR=2.673），这个结果与多数报道相符合[7，8]。低蛋白血症往往不能满足机体营养和代谢的基本需要，造成机体的持久损害，因而成为PD术后腹部并发症的主要原因。Winter等[8]研究发现在白蛋白水平＜30g/L的患者即使术前短期纠正白蛋白水平，术后腹部并发症发生率依然高达44.4%。同时低白蛋白血症容易导致吻合口周围水肿和腹腔内渗出增多，发生胰瘘、胆瘘以及腹腔感染的机率增加。因而术前有效的稳定白蛋白水平，以及改善肝功能后择期手术对于降低术后腹部并发症应该有积极作用。

本资料单因素分析结果显示，PD术中出血量≥1000ml是腹部并发症发生的危险因素（P＜0.05），多因素回顾分析结果也显示其是PD术后腹部并发症的独立危险因素（OR=2.512）。术中出血多，容易导致血流动力学失稳定，有效循环血量降低，加重脏器负担，不利于围手术期平稳过渡。术中出血量多，往往导致手术时间延长导致患者创伤控制不良从而机体遭受更长、更严重打击，导致术后腹部并发症和病死率的增加[9]。胃肠黏膜缺血容易导致术后应激性溃疡和消化道出血的增加[10]。术中出血量过多往往提示凝血功能差，间接反映了肝脏功能储备不良导致术后脏器失代偿。要做到术前充分准备，补充维生素K，降低胆红素，改善凝血机制，术中仔细操作，止血彻底，才能尽可能减少术中出血量，降低PD术后并发症的发生。

本资料单因素分析结果显示，PD术中胰腺质地软是腹部并发症发生的危险因素（P＜0.05），多因素回顾分析结果也显示其是PD术后腹部并发症的独立危险因素（OR=2.225），与文献报道相一致[11]。胰腺质地软常常胰管直径细，增加胰管吻合难度，并伴随胰腺外分泌功能旺盛，术中胰腺断面未结扎的小胰管术后流出胰液形成小胰瘘；胰腺质地软的PD术后容易形成炎症水肿，导致吻合口瘘、腹腔感染等并发症。

本文还显示，性别、术中输血量是腹部并发症发生的危险因素（P＜0.05），不是独立危险因素。对性别分层分析发现，术后白蛋白＜30g/L男性患者的比例是37.1%，女性患者的比例是19.3%，两者差异具有统计学意义 （P＜0.05）；术中出血≥1000ml男性患者的比例为40.2%，显著高于女性患者的20.9%（P＜0.05）。男性术后低白蛋白血症、术中出血多的比例较多，导致其PD术后腹部并发症发生率也高。术中输血量≥1000ml的患者发生腹部并发症要高于输血量＜1000ml的患者，术中大量输血可从侧面反映出术中出血多，为纠正低血容量，大量输入凝血因子已破坏的库存血，将进一步加重凝血功能障碍，术中术野广泛渗血及术后容易出血。而其他因素诸如手术方式、术后病理、术前胆管炎等本文没有得出阳性结论，与文献报道一致[12]。

总之，本文回顾性研究了影响PD术后主要腹部并发症的危险因素，临床上积极控制这些危险因素，对降低术后并发症、提高疾病的治疗效果和远期疗效有一定意义。

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