创建骨科“无痛病房”的实践及体会

季 英，梁 磊

（复旦大学附属浦东医院 骨一科，上海 201399）

疼痛是人体对机体内外各种伤害性刺激的一种生理反应，是骨折的首发症状，在患者的生理需求中疼痛放在首位[1]，疼痛可导致患者焦虑、烦躁、血压升高、失眠、情绪低落、免疫力下降、功能障碍等一系列生理和心理的变化，直接影响了疾病的发生、发展和转归[2]。我科自2012年5月创建“无痛病房”以来，对患者进行规范化的疼痛管理，经过实践，取得了良好的效果，现总结如下。

1 临床资料

选取2012年5月～10月我科收治的骨折手术患者294例，其中男144例、女150例；年龄14岁～92岁，平均45.0±10.2岁。上肢骨折103例、下肢骨折112例、脊柱34例、髋部骨折45例。

2 实施方法

（1）建立无痛管理小组：科内成立无痛管理小组，成员包括科主任、护士长、主治医师。无痛管理小组承担疼痛制度和疼痛管理工作程序的制定并不断修正与完善，每月定期召开会议，对疼痛管理程序实施过程中出现的问题进行分析讨论并提出可行性方案。主治医师负责小组会议。

（2）制定与完善疼痛管理工作程序：①疼痛评估的方法与频率：疼痛评估的量表主要有数字评定量表（NRS）、词语描绘量表（VDS）、面部表情疼痛量表（FPS）。将三者结合制成“疼痛评估尺”，对每个入院患者进行评估。入院护理体检时首次评估，并记录入院评估单，绘制在体温单上。手术后，根据麻醉方式由病房的护士对其进行疼痛评估。气管内麻醉、硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉每2h 1次，共4次；局部麻醉每2h 1次，共1次。对于疼痛评估≥4分者，根据医嘱给予镇痛处理后评估1次（静脉或肌肉注射后30min，口服药后1h），后每4h行1次评估，直至疼痛评估≤3分。每日14：00测体温时常规评估1次并绘制于体温单上。②疼痛治疗模式：疼痛的个体差异较为明显，因而疼痛管理应注意个体化原则。对疼痛评分≤3即轻度疼痛，以心理护理为主，如心理疏导、患者教育、音乐疗法等来分散患者的注意力，必要时服用非甾体类抗炎药；疼痛评分＞4分者在药物治疗同时加用心理护理。③设置问询路径：规范化的问询方式对疼痛分值的正确评估起到了重要的作用。护士应着装整洁、态度和蔼、举止端庄，目光对视接触询问患者的病情、疼痛程度及缓解疼痛的方法。

（3）培训：对全科的医生和护士进行全员分批培训。内容有疼痛制度、疼痛管理工作程序、疼痛宣教、评估表的使用与书写、医生护士在无痛管理中的分工与职责、药物应用及不良反应处理、人文关怀知识等。培训采取业务学习的方法，人人知晓。同时对实施过程中存在的问题通过培训的方式传递、反馈给本科的医护人员。

（4）无痛病房的宣教：①书面形式：在病房走廊内张贴展板，告知疼痛意义、术后疼痛持续时间、如何评估疼痛、积极术后镇痛的意义、多模式镇痛的形式及无痛病房创建意义等。②口头宣教：对每位新入院患者告知我科开展无痛病房，引导他们积极主动地将身体的疼痛表达出来，并知道疼痛是无益的，不需要忍痛，应采取积极措施。

（5）观察指标：①参考有关文献，自行设计“术后功能锻炼依从性评价表”进行调查，评估患者是否了解康复知识，是否能按医护人员的指导锻炼方法、时间及次数进行早期功能锻炼等。依从性分为3级。完全依从：完全根据指导动作进行功能锻炼；部分依从：部分根据指导动作进行锻炼，有时动作缺少，有时次数减少；不依从：偶尔进行功能锻炼或不锻炼。采用观察与交谈相结合的方式，由临床工作经验丰富、较高健康教育能力的主管护师负责对患者依从性进行评估，现场发放问卷并现场回收。②分别于入院时以及术后1周时采用医院焦虑抑郁量表，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性，比较患者前后焦虑的发生率。③分别于入院当日及术后3d内，由护士每2h巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询问陪护，记录并比较4d的睡眠时间。④采用我院统一的“住院患者护理工作满意调查表”，出院日向患者及家属发放调查表，了解患者及家属对护理工作的满意度。调查表回收率为100%。

评分≥90分为满意，80～90分为较满意，60～79分为一般，＜60分为不满意。

3 结果

各部位骨折患者术后功能锻炼依从性分布见表1。294例患者入院时出现焦虑20例，发生率为6.8%；术后患者发生焦虑有5例，发生率为1.7%。随着时间的推移，患者的睡眠时间也随之增加。各部位骨折患者对护理工作满意度分布见表2。

表1 患者功能锻炼依从性分布 n（%）

表2 患者满意度分布 n（%）

4 讨论

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5生命体征[3]。骨折术后患者术后1～3d内疼痛发生率＞90%。这是因为骨折创伤往往较大，对神经末梢造成严重的机械损伤；同时组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性增强，疼痛刺激可通过脊髓中的神经介质、交感神经反射引起肌肉、血管收缩，使切口难以愈合，使患者的机体免疫力下降，严重影响术后康复。

研究表明，实行以麻醉医师为基础疼痛管理模式，仅可使少部分患者受益[4]，而以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系可以充分发挥护士的作用，被认为是目前最佳的术后疼痛管理模式[5]，国内也有研究分析证实了护士在疼痛管理中的重要作用[6，7]。我科建立无痛病房是以护士为基础的疼痛管理模式，通过健康宣教，参与镇痛方案的制订，绝大部分患者疼痛是由护士发现并提出针对性建议，因此护士在疼痛管理中担任主要角色。患者对功能锻炼的依从性较好，满意度高，但这一管理模式笔者认为仅适用于骨科这一手术科室，因为其它手术科室对疼痛的过于干预有可能不利于对早期病情及术后情况进行观察。

通过 创建“无痛病房”，建立完善疼痛制度和疼痛管理工作程序，制定个体化、多模式、分阶梯的镇痛方案，规范了疼痛管理，对骨折患者的整体康复起到了积极的促进作用，同时也提高了患者对护理工作的满意度，值得在骨科病房开展。

[1] 陈庆珊，翁琼英.跟腱患者舒适护理[J].南方护理杂志，2005，12（7）：32-33.

[2] 朱炜，杨玉英.创建手术后无痛护理病房的效果[J].中华护理杂志，2007，42（9）：791-792.

[3] Merboth MK，Barnason S.Managing pain：the fifth vital sign[J].Nurs Chin North Am，2000，35（2）：375-383.

[4] Rawal N，Berggren L.Organization of acute pain services：a low-cost model[J]．Pain，1994，57（1）：117-123．

[5] Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to enhance postoperative pain management[J]．Anesth Analg，2003，96（1）：179-185．

[6] 王峻，廖鹏，车美华，等.无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17（23）：2738-2741.

[7] 陈新忠，徐鑫芬．以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于妇科术后镇痛[J].中华护理杂志，2005，40（2）：87-89．