微创手术治疗不同血肿量高血压脑出血的疗效分析

张振天，赵东毅，农永华

脑出血是一种严重的急性脑血管疾病，其发病率、死亡率和致残率均高［1］。而内科保守治疗及传统外科开颅手术的疗效均不令人满意。微创穿刺术是治疗高血压脑出血常用的有效方法之一，但关于微创穿刺术对不同血肿量脑出血患者疗效的报道较少。作者回顾性分析了本院2006 年1 月～2012 年12 月的高血压脑出血患者的治疗资料，比较不同血肿量微创手术治疗和其它治疗方法的疗效差异，以期对高血压脑出血患者的治疗有指导作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2006 年1 月～2012 年12 月间我院收治入院的所有高血压脑出血患者资料进行整理，选择符合入选的病例进行回顾性分析。病例入选标准:符合其中第四届全国脑血管学术会议定义的高血压脑出血诊断标准;CT明确血肿位于幕上基底节区、丘脑区和脑叶，出血量20～100ml，出现失语、偏瘫、肢体麻木等神经功能障碍者，有术后3m 的随访记录。排除标准:外伤性的脑出血、动静脉畸形(AVM)、瘤卒中、动脉瘤破裂出血等;既往有脑卒中史;血凝血功能障碍、口服抗凝药物、吸毒者;颅内或全身性感染;严重糖尿病，严重心、肝、肾、肺等疾患或功能不全。

符合入选标准共168 例，其中男性107 例，女性61 例;年龄42～78 岁，平均56.8±10.1 岁;根据高血压脑出血患者血肿量及不同的治疗方法进行分组比较分析，将出血量为20～30ml 划分为轻度出血，共60 例，按治疗方法分为微创手术组38 例和保守治疗组22 例;出血量为30～60ml 划分为中度出血，共56 例，按治疗方法分为微创手术组31 例和开颅组25例，出血量60～100ml 为重度出血，共52 例，分为微创手术组19 例和开颅组33 例(见表1)。经统计分析，两组患者在年龄、性别、GCS 评分、平均血肿量、出血部位无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 本临床资料的治疗方法分为手术治疗法和保守治疗法，手术治疗包括颅内血肿微创穿刺引流术及开颅血肿清除手术+去骨瓣减压术治疗。

1.2.1 保守治疗 除手术方法外，微创手术组与各对照组患者术前及术后其他一般治疗方式保持一致性:予以常规生命体征监测、中心供氧、控制相对平稳的血压水平、营养神经药物、脱水以降低颅内压、常规维持水电解质平衡、预防坠积性肺部感染以及消化道出血、加强患者护理等治疗。必要时予以体温高者物理降温、气管切开及对症处理。各组病例均于发病后2～5w 待血压控制稳定后适当予以康复理疗治疗。

1.2.2 手术治疗 颅内血肿微创手术:采用CT 下直接定位法或CT 片定位法进行颅表定位，根据血肿深度选择相应规格的YL-1 型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(北京万福特公司生产)，根据各部位血肿量的情况选择单针或多针穿刺，穿刺血肿成功后首次血肿半固态抽吸量控制在30%左右范围，术后复查头部CT，根据CT 显示穿刺针与血肿的位置关系，可适当调整穿刺针的深度，术后定时予尿激酶液化冲洗引流，一般引流3～5d，残余血肿量在20ml 以下可拔除引流管。

开颅血肿清除术:神经外科采取常规开颅方法行颅骨切除、去骨瓣减压、人工脑膜修补、颅内血肿清除的手术方式治疗。

1.3 疗效观察 统计两组患者的病死率、再出血率、神经功能损害改善率。治疗3m 后，用格拉斯哥预后评分量表(GOS)(优:生活无异常，稍有神经功能障碍;良:出现病残程度中度，尚能自理;中:病残程度重，不能自理其生活;差:处于植物状态;患者死亡)评定钻孔引流组与各对照组近期疗效。

1.4 统计学处理 运用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，采用卡方检验和t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的神经功能改善率、并发症和再出血率情况轻度血肿量微创手术组神经功能改善率明显高于保守治疗组(χ2=7.542，P＜0.01)，但两组间并发症发生率、再出血率均无明显差异(P＞0.05);中度血肿量微创手术组神经功能改善率明显高于保守治疗组(χ2=6.6166，P＜0.05)，但并发症和再出血率均低于保守治疗组(P＜0.05);重度血肿量微创手术组与保守治疗组间神经功能改善率、并发症发生率、再出血率无显著性差异(P＞0.05)(见表2)。

2.2 疗效分析 治疗3m 后随访对GOS 评分进行比较分析，结果显示，轻度出血和中度出血时微创手术组GOS 评分优良率均明显高于保守治疗组。重度出血时微创手术组与开颅手术组GOS 评分优良率相比无显著性差异(P＞0.05)(见表3)。

3 讨论

高血压脑出血是一种脑实质内出血性、破坏性疾病，在神经内外科中均有较高发病率，手术治疗和非手术治疗方式均广泛应用于高血压脑出血的治疗。有报道［2］，颅内血肿微创清除术治疗脑出血相对于药物治疗更能有效提高近远期疗效。一般认为，幕上出血量大于30ml 以上者应予手术治疗［3］，手术治疗目的在于降低颅内压，挽救脑疝危象，减少血肿对脑组织的压迫，紧急手术对降低患者病死率有显著作用。手术方式根据患者具体病情选择微创手术或在全麻下开颅手术［4］。但对于出血量较少的高血压脑出血患者，因患者多数并无明显的颅内压增高表现，有相当数量的患者仅经非手术治疗，血肿可完全吸收，脑水肿消退，患者无生命之忧，对这类患者是否仍需积极手术治疗则存在一定争议。

表1 病例分组资料及临床特征

表2 各组死亡率、并发症率和再出血率情况

表3 各组GOS 评分情况

本文收集病史资料较完整的连续观察病例，根据血肿量不同分为轻度、中度和重度组。分别采用微创和保守治疗、微创和开颅手术治疗，并对治疗效果进行组内比较，其结果表明:相对于药物治疗，颅内血肿钻孔引流术更有利于轻、中度出血量(20～60ml)高血压脑出血患者神经功能损害的改善，更能降低患者再出血率、并发症率的发生，近期治疗效果更佳，这与一些报道相似［5］。但对大量血肿的高血压脑出血患者未明显促进神经功能改善和近期预后结果。因此对满足一定条件的小、中量血肿高血压脑出血患者，合理时间选择微创的血肿钻孔引流手术，可以使患者受益更多，而对于大量血肿的高血压脑出血患者，微创的钻孔引流手术治疗不比传统开颅术有显著改善患者的预后结果，可能最终因并发症、再出血、器官功能衰竭等情况发生，导致两种手术方式患者的预后差异不明显。对于发生脑疝患者、病情进展迅速、再出血明显增多的患者，选择开颅手术有助于充分降低颅内压［6］，可能使患者受益更多。

［1］吴立群.微创手术治疗高血压脑出血349 例的临床分析［J］.陕西医学杂志，2010，39(4):464－465.

［2］张晓中，谷欣荣，谢星斌，等.脑出血微创手术治疗与药物治疗对比［J］.吉林医学，2012，33(17):3614－3615.

［3］辛 东，李希福.高血压脑出血外科手术探讨［J］.中国实用医药，2009，4(14):100－101.

［4］方 波，袁 鹏，朱政鸣，等.高血压脑出血微创血肿清除治疗［J］.重庆医学，2005，34(11):1605－1607.

［5］陈 勇，覃 川，杨秀江，等.中少量高血压脑出血微创手术治疗的疗效分析［J］.重庆医学，2011，40(14):1419－1421.

［6］郑 缨，陈文华，祁 奇，等.综合康复法对脑卒中患者的康复疗效探讨［J］.中国康复理论与实践，2008，14(3):294－295.