成人Moyamoya 病15 例临床及DSA 影像分析

黄 明，贾晓燕，张永庆

Moyamoya 病(MMD)也叫颅底异常血管网病、烟雾病，是罕见的慢性进展性脑血管疾病，特征是Willis 环附近动脉对称性狭窄或闭塞，伴有显著的动脉侧枝循环。“Moyamoya”是一个日本单词，意思是含糊的，或者朦胧的，就像空气中的一缕喷烟。这个单词被用来描述血管侧枝循环冒烟样的血管造影表现［1，2］。

MMD 于1957 年首次在日本被描述，随后许多类似的病例相继被报告，主要分布在日本和其他亚洲国家。该病在北美及欧洲较少发现。传统上，有烟雾血管造影表现并没有已知危险因素的患者被认为是烟雾病，而那些有相关疾病背景(如1 型神经纤维瘤、颅脑照射、唐氏综合征、镰状细胞病)的被分类为烟雾综合征［3］。

烟雾病可发生在儿童和成人的所有年龄阶段。烟雾病的临床表现是变异的，包括短暂性脑缺血发作(TIA)、缺血性卒中、出血性卒中和癫痫。在儿童患者，缺血性脑血管事件(TIA 或脑梗死)比出血性事件更普遍。在成人，出血性卒中(主要是脑实质和脑室内出血)更普遍。

现回顾性分析近5 年经数字减影血管造影(DSA)确诊的15 例成人MMD 患者的临床及DSA影像资料，探讨其临床表现及DSA 影像特征。

1 材料与方法

1.1 一般资料

近5 年来诊治的符合DSA 诊断标准的成人Moyamoya 病患者共15 例。MMD 的DSA 诊断标准［4］:(1)颈内动脉(ICA)末端、大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)的近端狭窄或闭塞;(2)基底节部位有烟雾样的异常血管网;(3)血管造影所见是对称存在的，单侧血管造影所见的病例被考虑为很可能的MMD。满足上述3 个条件并排除动脉硬化、自身免疫性疾病、颅脑照射史、脑膜炎等疾病所致烟雾综合征方可诊断特发性MMD。Suzuki 和同事追踪烟雾病患者，将其血管造影的进展分成6期［1，2］:1 期-仅仅是颈内动脉分叉处狭窄;2 期-基底烟雾血管开始出现，脑动脉代偿性扩张;3 期-烟雾血管增强，大脑中动脉和大脑前动脉血流减少;4期-烟雾血管开始减少，大脑后动脉近端受累;5 期-烟雾血管进一步减少，主要脑动脉全部缺乏;6 期-烟雾血管消失，脑循环仅由颈外动脉供应。

1.2 方法

对所有患者采集详细病史，并行血液生化、风湿免疫、颅脑CT 和(或)颅脑MRI+MRA、DSA 等检查。15 例均采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，分别行双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)、椎动脉(VA)正侧位造影，双侧锁骨下动脉(SUB)正位造影，部分患者进行主动脉弓、腹主动脉造影，摄片速率为3 帧/s，包括动脉期、实质期及静脉期。

2 结果

2.1 临床特征

本组成人MMD 患者中男6 例，女9 例，男女比例为1∶1.5;确诊时年龄为21～64 岁，平均42.8±11.28 岁。临床表现为出血性卒中(脑出血、脑室出血或蛛网膜下腔出血)7 例(46.7%)，脑梗死或TIA 4 例(26.7%)，反复头痛、头晕发作3 例(20.0%)，癫痫发作1 例(6.7%)(见表1)。

2.2 DSA 影像特征

依据Suzuki 分期标准将该组病例DSA 影像分期:1 期1 例，2 期2 例，3 期10 例，4 期2 例。两侧MMD 特征性血管病变13 例，一侧特征性血管病变2 例。在Willis 环大动脉进行性狭窄或闭塞的慢性进程中，基底节穿支动脉代偿性增生扩张(即烟雾血管形成)14 例，软脑膜动脉侧枝代偿14 例，眼动脉通过镰前动脉或筛前、后动脉等代偿7 例，硬脑膜动脉颅内代偿6 例。其中3 例出血性卒中分别合并一侧颈内动脉起始段夹层1 例，一侧颈内动脉起始段中度狭窄1 例，一侧颈内动脉后交通段未破裂囊状动脉瘤1 例(见表1)。

3 讨论

MMD 的病因是不明的。日本及亚洲人口的高发病率，加上大约10%的病例有MMD 家族史，强烈提示遗传病因。累加的证据显示染色体17q25.3 上的RNF213 基因在东亚人口中是MMD 的一个重要易感因素［5～10］。日本流行病学调查发现［11～13］:烟雾病的年发病率是0.35～0.94/10 万人口;烟雾病的患病率是3.2～10.5/10 万人口;女性占优势，男女比为1∶1.8～2.2;10%～15.4%的患者有MMD家族史。

表1 15 例患者的临床及DSA 影像数据

烟雾病可发生在儿童和成人的所有年龄阶段，尽管在婴儿期出现是罕见的［14］。1995 年日本的一篇研究发现，成人烟雾病发病的峰值年龄在40～49年龄组［11］。2008 年日本的另一篇报道，成人烟雾病发病的峰值年龄在45～49 年龄组［13］。来自中国的802 例烟雾病患者的队列研究也证明成人烟雾病发病的峰值年龄在35-39 年龄组［15］。本组15 例病例平均确诊年龄为(42.8±11.28)岁，虽然发病年龄和确诊年龄不一定吻合，但基本与上述研究相符，相信随着医学的进步、MRA 或DSA 的普及、临床医生对该病的警惕，必将更早地确诊该病。

烟雾病的临床表现包括TIA、缺血性卒中、出血性卒中和癫痫。日本的一个研究发现0～9 岁的烟雾病儿童有77%的病例表现为缺血性事件，而仅有5%的病患出现脑内出血［16］。相反，成人烟雾病患者在69%的患者中出现脑内出血，而缺血性卒中和TIA 在27%的病患中出现。癫痫的发生率儿童比成人更高(分别是25%和5%)。本组15 例成人MMD患者出血性卒中占46.7%，缺血性事件占26.7%，出血性卒中仍为优势临床表现;特别值得关注的是，非特异性头痛、头晕症状占20.0%，提示对临床不能解释的头痛、头晕患者，我们应该警惕MMD 的可能。

MRA 能够显示ICA 末端和Willis 环动脉的狭窄或闭塞。而且，MRA 能够显示基底节区域的侧枝烟雾血管。由于它的高诊断收益和非侵入性，MRA 在大多数医学中心取代DSA 作为烟雾综合征的初始血管显像模式［17，18］。然而和DSA 相比，MRA 显示小血管病变和侧枝代偿途径的敏感性低，因此DSA仍是诊断MMD 的金标准。特征性的血管造影发现包括两侧ICA 末端和ACA、MCA 起始端的狭窄或闭塞、在基底节的异常血管网或烟雾血管。

MMD 的另一个标志是侧枝血管网的存在。侧枝血管网有4 个来源:(1)来源于Willis 环过度增生和扩张的穿支小动脉(即传统的烟雾血管);(2)3 条主要脑动脉(MCA、ACA、PCA)之间的软脑膜吻合;(3)硬脑膜动脉吻合，也叫穹窿烟雾血管，从颅外动脉如脑膜中动脉和颞浅动脉发展而来［19］;(4)由眼动脉的镰前动脉、筛前及筛后动脉形成的位于额底的侧枝网络叫筛骨烟雾血管。本组病例上述侧枝血管均有出现，基底节穿支动脉代偿性增生扩张(即烟雾血管形成)14 例，软脑膜动脉侧枝代偿14 例，眼动脉通过镰前动脉或筛动脉等代偿7 例，硬脑膜动脉颅内代偿6 例。由此可见，在Willis 环大动脉进行性狭窄、闭塞的慢性过程中，最常最先建立代偿功能的是软脑膜动脉吻合(即软脑膜烟雾血管)和基底烟雾血管，因为硬脑膜和颅骨的天然屏障，硬脑膜动脉吻合(即硬脑膜烟雾血管)和筛骨烟雾血管的建立是明显受阻和延迟的。但随着病情的进展，颅内大动脉的相继闭塞，基底烟雾血管和软脑膜烟雾血管功能逐渐丧失，后两种侧枝代偿可能会逐渐建立，否则就会出现严重的神经功能缺损或认知功能障碍。目前多种间接血运重建技术本质上就是为了加强软脑膜和硬脑膜动脉侧枝代偿，从而延缓病情进展。

依据Suzuki 分期标准，MMD 患者的ICA 末端和ACA 和MCA 近端最先受到侵犯，在4 期时开始侵犯PCA，最终所有大脑半球大动脉(MCA、ACA、PCA)均闭塞。在本组病例中，仅观察到2 例病患的PCA受到侵犯，未观察到基底动脉及小脑动脉受到侵犯，提示该病高度选择性侵犯前循环动脉，后循环动脉相对受到保护或更晚受到侵犯，这种前后循环动脉损害的差异性值得关注，隐藏在差异性背后的病理生理机制更值得探讨。

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