绒癌8例临床误诊分析

2013-03-06赵志茹杨艳瑞

河北医科大学学报 2013年4期

关键词：绝经期异位胎盘

赵志茹，杨艳瑞

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄050051）

·临床研究·

绒癌8例临床误诊分析

赵志茹，杨艳瑞*

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄050051）

绒毛膜癌；误诊；诊断

绒癌（choriocarcinoma）是一种高度恶性肿瘤，绝大多数与妊娠有关，可继发于葡萄胎、流产、宫外孕、足月产之后，偶发于未婚女性的卵巢称为原发性绒癌，绒癌继发于正常或异常妊娠之后，恶性程度极高。文献报道其发生率为1/40000～1/20000次妊娠，典型绒癌的诊断并不困难，但临床症状和体征不典型时容易引起误诊，从而延误患者治疗时机［1］。因此，正确及时诊断及避免误诊十分重要。现结合我院收治的绒癌误诊患者进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料：我院在2007年7月—2012年7月收治绒癌患者18例，其中误诊患者8例，误诊率为44.44％，分别误诊为胎盘残留1例、侵蚀性葡萄胎1例、异位妊娠3例、上呼吸道感染1例、过期流产1例、不全流产1例。误诊病例中，4例行过诊断性清宫术，刮出物病理检查可见滋养叶细胞1例、炎症反应1例、结果不详1例、未送病理1例。血β-绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）值2例峰值＞10000U/L，2例峰值＜1000U/L。妇科检查3例可查及异常、B超提示异常6例、肺CT示异常4例，8例误诊患者的临床症状主要是不规则阴道出血，且均无停经史，其中2例患者伴有下腹间断性疼痛，8例误诊患者依据胸部CT（双肺多发性转移瘤）及β-HCG值升高而确诊，其中1例依靠宫腔镜确诊。见表1。

表1 8例绒癌误诊疾病分类及表现

6 26 G3P1人流术后不规则出血3个月尿HCG（＋）宫腔内液性暗区（不全流产？）未查未查清出物未送病理不全流产746G6P2阴道不规则出血4个月尿HCG（＋）宫腔及颈管强回声区未查阴道黏膜见紫蓝色结节，宫颈管增厚向右侧突出，质韧，余正常病理结果不详宫颈妊娠830G1P1剖宫产术后间断阴道出血19个月677盆腔少量积液右肺中叶胸膜下占位性病变未见明显异常未查异位妊娠

1.2 结果：8例误诊患者中误诊为异位妊娠3例，占误诊疾病的37.5％；误诊为过期流产1例，误诊为不全流产1例，占误诊疾病的25.0％；误诊为胎盘残留、侵蚀性葡萄胎及其他科室疾病（上呼吸道感染）各1例，误诊率均为12.5％。

2 讨论

绒癌恶性程度极高，一旦发病，即很快经血液向全身转移，最常见的转移部位是肺转移（80％），其次是阴道（30％）、盆腔、肝、脑转移等。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各种转移部位症状的共同特点是局部出血。临床表现可同时有原发灶和继发灶症状，但也有少数患者原发灶消失，而转移灶发展仅表现为转移灶的症状。因此，许多绒癌患者第1次就诊时所主诉的常是一些转移灶的症状，甚至到其他科室如内科、外科就诊，加之绒癌患者可因癌灶的出血坏死从而使β-HCG不能至体循环中，所以尿HCG试验有可能为阴性［2］。如本文例5即误诊为上呼吸道感染而就诊于呼吸科，造成临床误诊。因此，临床医生应提高对绒癌的诊断意识，尽量减少误诊的发生。临床常见的误诊疾病有异位妊娠、胎盘残留、流产、围绝经期出血、卵巢肿瘤。

2.1 异位妊娠：异位妊娠发病率约为1％，症状典型的异位妊娠诊断并不困难，但症状典型的患者仅占30％～40％［3］。绒癌与异位妊娠的临床表现又非常相似，其主要症状均为停经、腹痛和阴道流血，所以极易造成误诊。异位妊娠患者血β-HCG值一般较绒癌患者血β-HCG值低，而除活胎以外的异位妊娠血β-HCG＞10000U/L比较少见，本报道中血β-HCG＞10000U/L 2例。当血β-HCG＞10000U/L时，在除外宫内妊娠后应高度警惕滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN）。但是对于一些血β-HCG值处于较低水平的患者，若简单地将其诊断为异位妊娠，则往往容易造成误诊。有报道［1］认为造成血β-HCG低水平的原因可能是由于滋养细胞处于静止期所以产生较少的β-HCG。而对于特殊部位的GTN，比如输卵管GTN，可能因为滋养细胞在侵蚀输卵管时血管形成受到限制，导致β-HCG值偏低（相对于子宫GTN），所以输卵管GTN更易与输卵管妊娠相混淆。在诊断过程中我们不能简单的以血β-HCG值的高低作为区分绒癌和异位妊娠的标准，还要结合患者的病史、症状及其他辅助检查，如彩超、肺CT等，只有这样才能降低绒癌的误诊率。

2.1.1 子宫颈妊娠：子宫颈妊娠是指其受精卵着床和发育在宫颈管内，其与绒癌在临床表现及辅助检查结果上有很多相似之处，宫颈妊娠在异位妊娠的比例＜1％。某些宫颈妊娠，行妇科检查时可能触摸不到宫颈阴道部的膨大变形，加之子宫颈解剖结构和子宫体不同，宫颈妊娠会引起反复无痛性阴道出血，这时阴道出血极易被误认为是月经，因此便造成了无停经史的假象，从而导致临床医生误诊［4］。

2.1.2 子宫肌壁间妊娠：妊娠位于肌层内，四周被肌层组织包围，与子宫腔及输卵管腔均不通，称为子宫肌壁间妊娠又叫子宫浆肌层妊娠，临床症状不典型，容易造成误诊。发生率约占妊娠总数的1/30000。有文献报道子宫肌壁间妊娠的发生可能与以下因素有关。①各种宫腔操作导致子宫内膜损伤；②体外受精；③子宫内膜异位症，胚胎可以通过异位的子宫内膜窦道进入子宫肌层［5］。虽然子宫肌壁间妊娠非常少见，但对于临床表现为不规则阴道出血，阴道彩超提示宫壁内包块，血β-HCG值升高的患者不能简单地诊断为绒癌。尤其对有高危因素的患者要综合病史、临床症状及辅助检查全面考虑，在排除常见病后要高度重视绒癌的发生。

2.2 胎盘残留：胎盘残留是指在中、晚期妊娠分娩后，有胎盘或部分胎盘残留于宫腔中。因本病妊娠试验阳性，大多数都有阴道流血情况，因此难以与绒癌相鉴别。本文例1有产后胎盘娩出不完整的病史，其在当地医院查血β-HCG值＞1000U/L给予清宫治疗后，血β-HCG值为898089U/L，遂行二次清宫，清出物送病理，凝血块组织并见多量滋养叶细胞，不排除绒癌。由于首诊医生考虑患者有胎盘残留病史故把阴道出血和血β-HCG值＞1000U/L归为胎盘残留，从而造成了误诊。

胎盘残留清宫前均有不规则阴道流血，且距离前次妊娠时间通常少于6个月，临床医生往往忽略检查血β-HCG，同时由于胎盘残留及肌层浸润可出现病灶周边丰富血流，再加上清宫术后的诊刮物未送病理［1］，而且对于胎盘娩出不完整者的产后阴道不规则出血我们首先会考虑胎盘残留，其次考虑为子宫复旧不良。这样往往会造成误诊误治，从而延误患者的治疗时机。

2.3 流产：随着药物流产及人工流产术的患者不断增加，组织物的残留率也随之上升，本文例6因人流术后有不规则阴道出血而到医院就诊，行超声检查示，宫腔内液性暗区（不全流产？），尿妊娠试验阳性，诊断为不全流产，行清宫治疗，清出物未送病理，阴道出血自行停止，于7d后再次出现阴道不规则出血，查血β-HCG 24916U/L，超声示宫内回声不均考虑滋养细胞疾病。例2患者给予清宫治疗后清除组织未送病理，患者仍有阴道出血遂行二次清宫，清出组织物送病理示炎症，因阴道出血淋漓不尽再次就诊，行胸部CT、B超、血β-HCG检查后诊断为绒癌。以上2例均为未及时行血β-HCG的检查，清出物没有及时送病理从而导致误诊。

2.4 围绝经期、绝经期出血：众所周知，绒癌多发生于流产、足月产后及葡萄胎清宫术后，发生在绝经后的绒癌非常罕见，有报道［6］称这可能是因为滋养细胞处于暂不增殖状态，隐匿多年之后才开始活跃。绝经后阴道不规则流血的患者较围绝经期的患者更易误诊。因此，除详细了解病史外对处于围绝经期、绝经期妇女出现阴道不规则出血的患者诊断时要考虑到有患绒癌的可能，对于可疑病例，除检测血β-HCG外，还可以行盆腔动脉造影，如见多血供病变也可支持绒癌的诊断，以尽量避免误诊。

2.5 卵巢肿瘤：当病灶位于子宫时体内较高的HCG会造成卵巢的黄素化囊肿，所以有时会误诊为卵巢肿瘤。对于卵巢绒癌，当癌肿穿破卵巢时临床表现与异位妊娠破裂较相似，常以急腹症就诊，大多数经术后病检才能确诊［1］。

总之，GTN有其独特的生物学行为，它是目前惟一可以没有组织病理学证据即可作出临床诊断的一种妇科高度恶性肿瘤，绒癌的早期症状没有特异性，临床上有许多疾病与绒癌的临床表现类似，更有不少患者仅表现为转移灶的症状，容易误诊，因此正确诊断及鉴别诊断很重要。

［1］岑慧，柯珮琪，费慧，等.恶性滋养细胞肿瘤14例误诊分析［J］.实用医学杂志，2011，27（17）：3230－3232.

［2］张莉英.绒毛膜癌误诊1例［J］.河北医科大学学报，1999，20（2）：115.

［3］李士珍，杨艳瑞，张燕.异位妊娠误诊14例分析［J］.河北医科大学学报，1998，19（2）：112.

［4］谭琼.子宫颈反复大出血误诊为绒癌［J］.临床误诊误治，2010，23（1）：43－44.

［5］王菊.子宫肌壁间妊娠误诊为绒癌1例临床分析［J］.现代医药卫生，2007，23（6）：885－886.

［6］张小燕.绝经期和围绝经期绒毛膜上皮癌2例误诊分析［J］.吉林医学，2011，32（33）：7195.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）04-0474-03

2012－09－24；