呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策

2013-03-06白相书

河北医科大学学报 2013年4期

关键词：危重性肺炎插管

白相书

（浙江省平阳县人民医院ICU，浙江平阳325400）

呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策

白相书

（浙江省平阳县人民医院ICU，浙江平阳325400）

目的探讨急诊插管后呼吸机相关性肺炎（ventilartor associ-ated pneumonia，VAP）的危险因素及治疗对策，提高抢救危重患者能力。方法回顾性分析行急诊插管机械通气的180例危重患者的临床资料。结果患者年龄、机械通气时间、气管切开、再次插管、心肺脑复苏、插管前是否使用抗菌药物、胃内容物的吸入等因素与VAP的发生有明显关系（P＜0.01）。结论采取联合多种措施减少和避免危险因素，提高对VAP发生的警觉性，预防和减少VAP的发生，能有效抢救危重患者的生命。

肺炎，呼吸机相关性；危险因素；治疗

呼吸机相关性肺炎（ventilartor associ-ated pneumonia，VAP）是机械通气的危重患者最常见而且严重的并发症。VAP为通气时间为48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎。VAP与多种因素有关，病原菌多为毒性大的耐药菌，其一旦发生往往造成严重的后果，严重影响患者的预后。本研究旨在探讨引起VAP的相关性危险因素，从而在临床上尽量减少和避免VAP的发生，提高危重患者的治疗效果，抢救危重患者的生命。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年1月—2011年4月在我院急诊科行急诊气管插管机械通气患者180例，男性105例，女性75例，年龄30～82岁，平均（50.0±17.9）岁。其中经口气管插管93例（45例需要再次或多次插管），经气管切开插管87例；合并慢性阻塞性肺疾病48例，脑卒中28例，多发性外伤45例，急性心肌梗死36例，感染性休克23例。VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准［1］。

1.2 方法：对发生VAP患者的年龄、插管的诱因、是否再插管、机械通气时间、抗菌药物的应用等危险因素进行统计处理。

1.3 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者年龄、机械通气时间、气管切开、再次插管、心肺脑复苏、插管前是否使用抗菌药物、胃内容物的吸入等这些因素在单变量分析中与VAP的发生有明显关系（P＜0.05），见表1。

表1 急诊紧急插管危险因素

3 讨论

气管插管呼吸机辅助呼吸作为有创性机械通气越来越多的应用于临床，其作为一项重要治疗措施常能有效地抢救危重患者的生命。但是随着气管插管呼吸机辅助呼吸在临床上的广泛使用，其带来的各种并发症也越来越受到人们的重视，VAP是其常见而又严重的并发症，VAP是危重患者接受机械通气48h后并发的肺部感染，提示为新的感染病例［2－4］，影响患者的预后，延长住院时间和增加住院费用，严重威胁着危重患者的生命，也是机械通气的危重患者最常见的死亡原因［5－8］。机械通气导致VAP实质上是医院获得性肺炎，其与社区获得性肺炎不同，治疗相当困难，病死率也高。有文献［9］报道，VAP的发病率为15％，病死率达38％，积极主动采取有效措施控制VAP可有效降低危重患者的病死率。气管插管机械通气破坏了呼吸的正常黏膜屏障，同时刺激呼吸道，导致导管周围产生大量分泌物，造成细菌繁殖吸入到下呼吸道发生VAP［10］。

心跳骤停和心肺复苏后VAP的发生率相当高［11］。高龄是诱发VAP的另一个重要原因，特别是年龄大于60岁以上的老年患者，这是因为老年患者全身各个器官均老化，胸腺萎缩，T、B淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降，导致全身抵抗力下降［12］。另外，老年患者往往合并多种基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病，高血压、心脏病等，均容易导致其并发各种感染性疾病。同时老年患者支气管及肺泡组织弹力降低，纤毛运动功能减退，不能有效清除呼吸道分泌物，导致分泌物瘀积细菌滋生从而引起感染，而机械通气时侵入性损伤进一步提高其易感性。VAP的发生与插管通气时间延长呈正相关，通气时间每增加1d，其患病率就增加1％～3％［13］。本研究结果显示，患者年龄、机械通气时间、气管切开、再次插管、心肺脑复苏、插管前是否使用抗菌药物、胃内容物的吸入等因素与VAP的发生有明显关系。

在临床上防止VAP的关键在于预防，尽量做到密切观察机械通气患者的感染前期征兆，将VAP控制在初始状态，同时严格掌握机械通气的适应证，尽量缩短通气时间，严格无菌操作，多次分泌物细菌培养并根据药敏结果使用有效抗生素并及时调整，减少抗生素的滥用。但是也不可盲目根据药敏结果随意更换抗生素，应注意观察临床疗效与药敏结果是否一致，重视合理使用抗生素，加强患者的营养支持，尽量避免反复插管。为了减少及避免VAP的发生也要重视护理在VAP过程中的重要作用，护士在工作时应该注意严格无菌操作，减少交叉感染的发生；需定期对呼吸机通气管道系统进行消毒处理，尽量使用一次性的通气管道；保持患者取半卧位，减少体位性反流；反复插管易将口腔中残留的细菌带入气道中，增加了VAP的发生率，因此，有效的口腔清洁是预防VAP的主要途径，气管切开时严格保持创面的清洁；机械通气患者应每小时翻身叩背1次，加强雾化吸入，同时应鼓励患者自主咳嗽，促进痰液及分泌物的排出。在平时的医护工作中应提高对VAP发生的警觉性，预防和减少VAP的发生，从而抢救更多危重患者的生命。

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