关节镜下LARS人工韧带重建膝前交叉韧带的临床疗效

张传开，冯 晖，孙燚炎，孟 磊

（中国人民解放军第九七医院骨科，江苏徐州221004）

·论 著·

关节镜下LARS人工韧带重建膝前交叉韧带的临床疗效

张传开，冯 晖，孙燚炎，孟 磊

（中国人民解放军第九七医院骨科，江苏徐州221004）

目的探讨关节镜下采用LARS人工韧带重建急性期膝前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的临床疗效。方法2008年6月—2010年12月对19例ACL损伤患者采用LARS人工韧带移植重建术治疗；对患者手术前后进行前抽屉试验、Lachman试验，对关节稳定度进行比较，并按照Lysholm膝关节评分标准对患者术前术后的膝关节功能进行评价。结果术后所有患者均获随访，时间12～22个月，平均18个月。患膝关节活动度从术前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；Lysholm评分从术前（41.9±6.2）分增加至术后（92.9±6.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下采用LARS人工韧带移植重建膝关节ACL具有创伤小、抗拉强度高、术后恢复快等优点，临床疗效满意，LARS人工韧带是一种理想的移植材料。

交叉韧带，前；关节镜检查；治疗结果

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤，多因强烈暴力所致，多伴有侧副韧带及半月板的损伤，损伤后膝关节功能严重障碍。手术重建ACL是恢复关节稳定性的主要方法［1］。ACL重建移植物常用自体骨-髌腱-骨、自体腘绳肌腱、异体肌腱及人工韧带等，采用自体肌腱重建ACL，易引起膝前痛、伸屈膝肌力下降等并发症［2-4］；而人工韧带在前、后交叉韧带重建中均能取得较好的疗效［5-6］。2009年6月—2011年12月我院对19例ACL损伤患者采用关节镜下先进韧带加强系统（ligament advanced reinforcement system，LARS）人工韧带移植重建术治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：膝关节ACL损伤患者19例，男性14例，女性5例；年龄19～51岁，平均（29.5±6.3）岁；交通伤10例，运动伤9例；左膝11例，右膝8例；受伤至手术时间3～19d，平均（10.6±7.3）d。所有患者术前患膝均有不同程度肿胀疼痛、活动受限等，临床前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性。术前膝关节活动度9～102°，平均（91.3±8.5）°；Lysholm膝关节功能评分37～46分，平均（41.5±2.8）分。

1.2 手术方法：患者硬膜外麻醉成功后，患侧大腿根部止血带充气止血，膝关节前外侧入路行关节镜检查，确定交叉韧带损伤程度及合并损伤情况。关节镜下显示本组19例中，合并外侧副韧带损伤4例，内侧副韧带损伤3例，外侧半月板损伤6例，内侧半月板损伤4例，双侧半月板损伤2例。19例前交叉韧带断裂，其中15例前交叉韧带完全性断裂，4例仍有少许韧带相连但无法固定。19例均行LARS人工韧带重建。

操作器械前内侧入路进入，关节镜下清理滑膜、脂肪垫、凝血块等，对红区半月板破裂行缝合、白区半月板破裂行修整或部分切除，修整断裂的前交叉韧带残端纤维，尽量保留胫骨端残端纤维。采用ACL胫骨定位器定位胫骨隧道，隧道开口位于胫骨结节前内中1/3处，出口选择ACL胫骨端起点后内侧，导针钻取建立胫骨隧道，空心钻沿导针扩空至7.5 mm。膝关节屈曲，通过胫骨隧道置入定位器，导针通过前交叉韧带残端定位股骨隧道，正确选择导针穿入位置（左膝1～2点位置，右膝10～11点位置），将导针由关节内向外于大腿前外侧穿出皮肤，空心钻沿导针建立直径7.5mm股骨隧道。在股骨、胫骨隧道中穿入空心导管，穿入引导钢丝，由引导钢丝将人工韧带经胫骨隧道引入股骨隧道，关节镜下调整自由纤维部分与编织部分的结合点位置，确保自由纤维上下两端至少各有1cm分位于径骨股骨隧道内。钛挤压螺钉拧入固定人工韧带股骨端，收紧胫骨端人工韧带，膝关节被动伸屈20次以调整韧带张力，张力满意后纠正胫骨前直向移位，屈膝90°，钛挤压螺钉拧入固定胫骨端韧带。行前抽屉试验确认固定可靠后，切断骨端外露牵引纤维。创口清冼，缝合切口后加压包扎。

1.3 术后处理：患膝冰袋冷敷72h，广谱抗生素静脉滴注3d。术后1d行股四头肌抗阻力等长收缩锻炼；2d扶拐下地，患肢部分负重行走；术后2～4周扶拐行走，膝关节全弯曲锻炼；术后1个月弃拐，逐步恢复日常活动；术后2个月开始轻度体育锻炼；术后6个月恢复体育活动。

1.4 Lysholm膝关节评分［7］：跛行（5分）、支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）、下蹲（5分）；满分为100分。

1.5 观察指标：观察手术前后膝关节稳定度、关节活动度，并按照Lysholm膝关节评分标准对患者术前术后的膝关节功能进行评价以及有无并发症。

1.6 统计学方法：应用SPSS17.0软件分析数据。膝关节活动度和Lysholm评分数据以±s表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用单向有序列联表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后所有患者均随访12～22个月，平均18个月。所有患者切口愈合良好，术后关节稳定性好，未出现感染、滑膜炎、韧带断裂、关节活动受限等并发症。

2.1 膝关节稳定度的比较：术后进行的前抽屉试验及Lachman试验显示，与术前相比阴性例数明显增加，表明术后患膝关节稳定度优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 19例患者手术前后膝关节稳定度比较 （n=19，例数）

2.2 膝关节活动度及Lysholm膝关节功能评分的比较：术后4～8周，患者恢复正常日常生活，术后6个月恢复体育活动。患膝关节活动度从术前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；Lysholm膝关节功能评分平均（92.9±6.3）分，明显高于术前的平均（42.5± 6.2）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 19例患者膝关节活动度及Lysholm膝关节功能评分比较（n=19，±s）

表2 19例患者膝关节活动度及Lysholm膝关节功能评分比较（n=19，±s）

*P＜0.05与术前比较（t检验）

时间活动度Lysholm评分（分）跛行支持绞锁不稳定疼痛肿胀上下楼下蹲总分术前91.3±11.5 1.7±1.2 1.5±0.8 13.2±1.3 12.2±6.3 3.2±1.8 3.8±2.3 3.4±1.8 2.9±0.7 41.9±6.2术后129.7±7.9 5.0±0.0*5.0±0.0*14.4±0.6*23.1±1.8*22.3±2.5*9.3±0.5*9.2±0.6*4.6±0.3*92.9±6.3*

3 讨 论

ACL损伤导致膝关节不稳，造成严重的关节退变。手术重建ACL是恢复关节稳定性的主要手段。常用的ACL重建移植物有自体移植物、异体移植物和人工韧带三大类。自体移植重建后1年余才能达到韧带化，早期容易断裂或松弛，不宜完全活动；自体移植物易引起自供体区膝前疼痛、膝肌力下降、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症。异体移植物有免疫排斥反应，人工韧带则能避免自体取材区损伤和病变、异体免疫排斥等因素。LARS人工韧带符合人体正常前交叉韧带的生理结构，同时又有较强的抗扭转力；正常ACL的最大抗拉强度为1 700～1 800N，而LARS人工韧带最大载荷强度为ACL的273％。有研究［8］证实，应用LARS人工韧带手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎的发生，展示了LARS人工韧带具有良好的组织相容性。

Liu等［9］对采用自体移植物重建ACL和应用LARS韧带重建ACL的患者进行了研究，随访4年发现LARS组的运动评分评分优于自体移植物组。刘雪峰等［10］研究认为，采用人工韧带移植重建ACL在临床上可获得满意的疗效，能够消除自体供区并发症。本研究也显示，应用LARS人工韧带重建ACL，术后平均随访18个月，所有患者关节稳定性好，未出现感染、滑膜炎、韧带断裂、关节活动受限等并发症。

关于ACL重建的最佳时机，有学者［11］认为通常在伤后6～8周，肿胀消退，疼痛消失，肌力正常后进行，认为急性期手术可加重关节创伤，不利于关节功能的恢复；也有学者［12］认为伤后3周内手术不影响治疗效果。Gao等［13］认为膝关节前交叉韧带断裂导致膝关节不稳定，继而引发膝半月板和关节软骨损伤，最终影响关节功能，应予早期诊断和重建。有研究［14］表明，应用LARS人工韧带早期ACL重建能尽快恢复关节稳定性，阻止、延缓关节内继发性损伤，并能有效处理不同程度的半月板损伤，同进还可处理合并的侧副韧带损伤，从而尽快地恢复膝关节的活动功能。本组中19例ACL均为急性损伤（＜3周），术后平均随访18个月，结果术后4～8周，患者恢复正常日常生活，术后6个月恢复体育活动。患膝关节活动度和Lysholm膝关节功能评分均较术前明显增加，取得满意疗效。

LARS人工韧带需要损伤韧带残端纤维母细胞长入达到韧带化，手术时应尽量保留原有韧带的残留部分，以利于组织的长入及自体感觉的恢复。LARS人工韧带对急性损伤（＜3周）患者，特别是要求尽快恢复体育活动的年轻患者较为适合；对亚急性或慢性损伤患者，若韧带残端保留较好，如残端附于后交叉韧带根部或单纯滑膜内损伤也可获得较好的效果；有全身或局部感染时禁止植入LARS人工韧带。对于慢性损伤者，如老年患者希望尽快恢复，对体育活动要求的时间不长；或职业运动员想尽快恢复体育锻炼者也可使用LARS人工韧带。目前，关节镜下LARS人工韧带重建需由娴熟的关节外科医师操作，加之费用较高，限制了其临床广泛推广。另外，LARS韧带作为人工植入物，其与使用寿命相关的磨损率尚缺乏系统研究。

综上所述，关节镜下LARS人工韧带重建急性期前交叉韧带损伤手术具有创伤小、抗扭强度高、术后恢复快等优点，临床疗效良好，同时并不增加并发症的发生率。对急性ACL损伤（＜3周）患者，尤其是运动员ACL损伤，LARS人工韧带是理想的移植材料。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）08-0935-03

2012-05-12；

2012-08-25

张传开（1961-），男，江苏邳州人，中国人民解放军第九七医院副主任医师，医学学士，从事关节疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.025