甲泼尼龙对脑干出血所致梗阻性脑积水的预防作用

王 浩，胡继良，宋伟健，刘欣民，翟宝进

（深圳市南山区人民医院神经外科，广东深圳518052）

·论 著·

甲泼尼龙对脑干出血所致梗阻性脑积水的预防作用

王 浩，胡继良，宋伟健，刘欣民，翟宝进

（深圳市南山区人民医院神经外科，广东深圳518052）

目的观察大剂量甲泼尼龙冲击治疗对脑干出血所致梗阻性脑积水的临床疗效和不良反应。方法选择116例脑干出血患者，按出血量多少分为3组：A组33例，出血量＜2mL；B组45例，出血量2～5mL；C组38例，出血量＞5mL。再将每组患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规综合治疗，治疗组在对照组治疗基础上应用甲泼尼龙冲击给药方法，比较2组梗阻性脑积水发生率。结果A组和C组中，治疗组与对照组梗阻性脑积水总发生率差异无统计学意义；B组中，治疗组梗阻性脑积水总发生率为28.0％，明显低于对照组的60.0％，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论甲泼尼龙冲击治疗对脑干出血2～5mL所致梗阻性脑积水有预防效果，针对脑干出血量2～5mL的无激素禁忌患者，主张早期给予甲泼尼龙冲击治疗。

脑干出血，创伤性；脑积水：泼尼松龙

脑干出血不仅导致脑干功能的损伤，而且血块和随后发生的脑水肿容易堵塞第四脑室和中脑导水管，引起急性脑积水，增加了患者的病死率［1］。侧脑室穿刺安全、省时、损伤小，可以在急诊和重症监护室床头进行，对于部分脑干出血患者有比较好的疗效。但其属于有创操作，有出血、感染及误伤主要解剖结构的风险。甲泼尼松龙是一种合成的糖皮质激素，对于严重的脑水肿及急性颅内压增高有一定治疗作用［2］。我科对脑干出血患者116例早期使用大剂量甲泼尼松龙冲击疗法，对脑干出血继发急性脑积水治疗上取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2006年12月—2012年5月住院患者116例。纳入标准为年龄18～70岁；经MRI或CT证实为脑干出血。排除标准包括患有严重的糖尿病、高血压，或肾上腺皮质功能低下；患有活动性消化道溃疡或曾有胃肠道出血史；伴有抗菌药物不能控制的细菌和真菌感染；高龄、有精神病史或激素过敏史；严重的骨质疏松症患者。

1.2 临床表现与分组：根据发病时头部CT或MRI脑干出血量［3］分为3组。A组33例，出血量＜2mL；B组45例，出血量2～5mL；C组38例，出血量＞5mL。每组患者随机分为治疗组和对照组，见表1。各治疗组和对照组性别、年龄、病史、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 116例脑干出血分组（例数）

1.3 治疗方法：对照组常规应用适量20％甘露醇降颅压，调控血压，止血敏及止血芳酸止血，胞二磷胆碱促进脑功能恢复，防治并发症等综合治疗。治疗组在对照组治疗基础上采用术前甲泼尼龙冲击给药方法，所用药物为Phamacia NV/SA公司生产的甲泼尼龙针剂（SoluMedrolTM），500mg/支的白色冻干粉剂。以甲泼尼龙1 000mg加入生理盐水100mL中持续静脉输入，1次/d，3d为1个疗程。疗程结束后立即停药。为避免药品相容性和稳定性问题，甲泼尼龙应单独给药，同时注意补液，维持水、电解质平衡，给予抗感染及防治消化道溃疡（采用洛赛克、雷尼替丁等药物）处理。

治疗期间动态复查头颅CT或MRI，无论治疗组还是对照组患者，当出现梗阻性脑积水时候，均常规行钻颅侧脑室穿刺外引流术，引流管高度保持在双侧耳屏连线上方10～15cm。

1.4 疗效判定标准：治疗期间动态复查头颅CT或MRI，未出现梗阻性脑积水为有效，出现梗阻性脑积水为无效。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 梗阻性脑积水发生情况：A组和C组中，治疗组与对照组梗阻性脑积水总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；B组中，治疗组梗阻性脑积水总发生率为28.0％，明显低于对照组的60.0％，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组梗阻性脑积水发生率比较 （例数，％）

2.2 不良反应：甲泼尼龙冲击治疗过程中未出现高血压或心率失常，无心悸等主观感觉不适症状；粪常规及潜血检查未发现消化道出血患者；有5例出现轻微胃肠道不适，表现为恶心及剑突下烧灼感，经对症治疗后缓解；4例出现明显的精神兴奋及欣快感，停药后消失；未发现异常血糖增高需药物介入治疗患者。

3 讨 论

脑干是脑神经核集中、感觉和运动传导束通过的地方，脑干网状结构也在脑干内，由于其部位特殊，故脑干出血被认为神经科的急症。颅内重要结构，如上行激活系统、呼吸和心血管中枢以及下行传导纤维多包含在脑干内，故该部位发生出血，即使微小的出血和血肿亦可引起严重的后果。其临床表现多为：易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、多器官功能衰竭等致命性并发症［4］。

脑干出血早期，血肿或脑干水肿可直接压迫脑干的生命中枢，对脑干形成原发性损伤，形成“第一次打击”。继而血肿释放的有害物质直接损伤脑组织引起神经细胞缺血坏死，形成“第二次打击”，导致病情恶化：红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素，可诱导产生大量的自由基，加重脑损害；活性酶类释放：神经细胞内含大量溶酶体，各种水解酶释放至胞浆中，使神经细胞进一步损伤或坏死；内皮素释放：由血管内皮细胞损伤产生的内皮素可导致细胞内钙离子超载，致使血管收缩，加重脑缺血；兴奋性神经毒性氨基酸增加：损伤区兴奋性氨基酸增加可促使神经细胞坏死。同时，血块回缩释放的血浆和白蛋白使间质内胶体渗透压升高，从而引起早期脑水肿，而且凝血酶以及凝血反应主要在脑出血后1～2d内，引起脑血管痉挛及星型胶质细损伤，通过破坏血脑屏障引起脑组织间隙水肿，最终脑组织的破坏与肿胀可致中脑导水管不畅，脑脊液循环受阻，发生颅内压升高［2］。通常脑水肿24～48h达到高峰，持续3～5d后逐渐消退，可持续2～3周或更长。综合看来脑干出血后患者病情恶化或死亡的主要原因为早期血肿导致的毒性反应及脑水肿导致的脑疝形成，进而危及患者生命。因此，在临床治疗工作中如何防止脑干功能受损过快及控制脑干水肿、降低颅内压是极其重要的，也是抢救成功与否的关键。

脑干出血手术难度高、风险大、成功率低、病死率高，不能明显提高生存率，故临床上脑干出血仍以内科非手术治疗为主。但是单纯内科非手术治疗效果有限，不能很好地控制早期急性梗阻性脑积水的发生。与内科非手术治疗相比，应用侧脑室穿刺外引流术不仅可以直接降低颅压，防止脑疝形成，同时可以引流脑室内的积血，防止血凝块阻塞脑脊液循环通路，预防梗阻性脑积水的形成以及脑积水所导致的急性颅内压增高，预防枕骨大孔疝形成。

但是，脑室外引流引起的颅内感染发生率不可忽视，有报道称可达27％［5］，这对患者的预后和治疗构成巨大威胁。因此，有必要寻找一种既能改善脑干出血而继发梗阻性脑积水状况，又能避免使用侧脑室外引流术的方法。针对脑干出血早期，我们选择甲泼尼龙大剂量冲击治疗脑干出血引发水肿的原因如下：①大剂量甲泼尼龙可通过抑制细胞膜中的脂质过氧化作用减轻微血管细胞膜损伤，减轻炎性细胞浸润，抑制T、B淋巴细胞产生，减少抗体生成，增加膜稳定性，减少毛细血管通透性和渗出，使细胞内钠减少，钾增多，局部水肿减轻，从而减轻脑干出血后所致水肿；②美国急性脊髓损伤研究计划Ⅱ及Ⅲ中确立的甲泼尼龙使用方案为伤后8h内一次弹丸注射30mg/kg，随后以5.4mg·kg-1·h-1连续静脉滴注23h治疗，可以使神经功能显著恢复［6］；③在神经系统疾病如颅脑创伤、缺血性脑病、视神经病变等方面已经有较多的临床研究，应用1 000mg甲泼尼龙3～5d冲击治疗方案可以取得良好疗效，而且不良反应较少［7］；④静脉给予大剂量甲泼尼龙其半衰期仅为60～90min，这一特点使短期大剂量甲泼尼龙冲击治疗能达到理想的血药浓度，最大限度地发挥疗效，很少出现肾上腺皮质抑制；⑤甲泼尼龙量效曲线显示，30mg/kg可以发挥最大疗效，15～30mg/kg即可发挥较好疗效，为避免发生肾上腺皮质轴抑制，我们选择了1 000mg/d，连续3d的用药方案［8］。

本研究结果显示，脑干出血量＜2mL的患者应用甲泼尼龙冲击治疗时，治疗组与对照组中出现梗阻性脑积水疗效差异不大，提示当脑干出血量较少时血肿与局部脑水肿所致占位效应不明显，不易阻塞脑脊液循环通路。而脑干出血量在2～5mL的患者使用甲泼尼龙冲击治疗有效降低了梗阻性脑积水发生率，提示早期甲泼尼龙冲击治疗可以减轻局部脑水肿，从而缓解血肿与局部脑水肿所致阻塞脑脊液循环通路的结局。所以，针对这样的患者，我们主张早期给予甲泼尼龙冲击治疗。对于脑干出血量＞5mL的患者，治疗组中梗阻性脑积水发生率相当高，这提示较多的血肿的占位足以阻断脑脊液循环通路，而此时局部脑水肿占位效应在促进梗阻性脑积水发生中的地位已经微不足道。针对这样的患者，我们不主张早期给予甲泼尼龙冲击治疗，因为此类患者出血量多，应激性溃疡发生率高，再给予甲泼尼龙冲击治疗有增加消化道出血的可能；多数要接受脑室外引流治疗，若同时应用甲泼尼龙冲击治疗，有增加颅内感染风险的可能；应激状态明显，类固醇激素分泌旺盛，此时甲泼尼龙冲击治疗有可能诱发肾上腺皮质功能低下，不利于疾病预后。

尽管本研究中并未出现严重不良反应，但甲泼尼龙与其他糖皮质激素一样，可能引起的其他系统的不良反应不容忽视，短期大剂量治疗应特别注意预防感染、消化道溃疡及胃肠道出血、血糖异常升高、心血管症状、电解质紊乱等［9］。

综上所述，早期应用甲泼尼龙1 000mg/d连续3d的短期冲击治疗方案对2～5mL脑干出血所致梗阻性脑积水有预防效果，可改善颅高压症状及其他神经症状和体征，缩短脱水药物及激素应用时间，而且未明显增加并发症和不良反应。本研究观察的病例较少，对于甲泼尼龙在脑干出血所致梗阻性脑积水中的应用前景还有必要进行更加深入的探索，以便为临床治疗提供合理方案。

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［5］ STOODLEY P，BRAXTON EE JR，NISTICO L，et al.Direct demonstration of Staphylococcus biofilm in an external ventricular drain in a patient with a history of recurrent ventriculoperitoneal shunt failure［J］.Pediatr Neurosurg，2010，46（2）：127-132.

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（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2013）08-0928-04

2013-04-19；

2013-07-01

王浩（1979-），男，河北邢台人，深圳市南山区人民医院主治医师，医学博士，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.022