极重度慢性阻塞性肺疾病患者家庭肺康复的效果

王 鑫，李 莉，宋适恒，郝志芳，龙雪娟，刘 宁

（1.河北省胸科医院呼吸科，河北石家庄050041；2.河北医科大学第一医院医务科，河北石家庄050031）

·论 著·

极重度慢性阻塞性肺疾病患者家庭肺康复的效果

王 鑫1，李 莉1，宋适恒2，郝志芳1，龙雪娟1，刘 宁1

（1.河北省胸科医院呼吸科，河北石家庄050041；2.河北医科大学第一医院医务科，河北石家庄050031）

目的评估长期氧疗的极重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者进行家庭肺康复的安全性和有效性。方法将2010年7月—2011年12月门诊的44例长期氧疗极重度COPD患者随机分成控制组和肺康复组；肺康复组除了常规药物治疗外，在家进行每周5d、每天2～3次、每次10～15min无创正压通气下运动锻炼，时间6个月。对比2组患者肺康复开始时和6个月后的运动耐力、运动后呼吸困难程度和健康相关生活质量。结果有35例患者完成该研究，其中控制组18例，肺康复组17例。2组患者的初始特征差异无统计学意义。肺康复组没有出现因运动锻炼而造成的不良并发症。6个月后肺康复组的6min步行距离（six-minute walk distance，6MWD）增加82.1m，大于有临床意义的最小显著差异值（54m）（P＜0.05）；6MWD后Brog评分下降了3.7分，大于有临床意义的最小显著差异值（1分）（P＜0.05）；圣乔治呼吸问卷评分的总分明显下降，总分的变化值是8.3分，大于有临床意义的最小显著差异值（4分）（P＜0.05）；而控制组各项评估值的变化无临床意义。结论家庭肺康复对于长期家庭氧疗的极重度COPD患者是安全且有效的，它可以提高患者的运动耐力，减轻其劳力性呼吸困难，提高其生活质量。

肺疾病，慢性阻塞性；氧吸入疗法；治疗结果

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种全身性疾病，它严重影响患者的活动能力（主要表现为运动耐力下降）［1］和生活质量。严重程度达中度或中度以上的COPD患者需要进行肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）。对COPD患者进行PR可以减少呼吸症状、增加运动耐力和改善生活质量［2］。专业PR机构的缺乏、转运难度大、患者本人和家庭的不理解等，均在很大程度上影响COPD患者PR治疗的有效性和依从性，尤其是活动能力差，并伴有慢性呼吸衰竭的极重度COPD患者。我国PR处于起步阶段，得不到大多数COPD患者和呼吸科医生的理解和认可，日常治疗偏重于药物。因此，为了推广COPD患者的PR，让更多患者从中受益，制定高依从性PR方案迫在眉睫。根据我国极重度COPD患者的特点，本研究提出以无创正压通气联合低强度运动锻炼为主的家庭PR方案。本研究的目的是评估长期家庭氧疗的极重度COPD患者进行家庭PR治疗的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年7月—2011年12月在河北省胸科医院呼吸内科门诊稳定期复查的COPD患者44例，男性35例，女性9例，年龄58～74岁，平均（65.0±6.5）岁。均接受合理的药物治疗方案（包括联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂、吸入抗胆碱药和口服甲基黄嘌呤药物等）。该研究得到河北省胸科医院医学伦理委员会的批准。随机将COPD患者分成控制组（单纯药物治疗组）23例和PR组21例。2组性别、年龄、体质量指数、动脉血二氧化碳分压等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准：①年龄＜80岁；②符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南（2007年修订版）的诊断标准［3］；③患者不并发如支气管哮喘和限制性肺病等其他肺病；④按肺功能分级，COPD严重程度为极重度（标准按2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南修订版［3］）；⑤稳定期COPD患者，门诊复查前2个月内无急性发作，急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现［3］；⑥存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，接受长期家庭氧疗至少3个月；⑦以前未进行过系统的PR；⑧无创正压通气应用的禁忌证；⑨无不稳定的心血管疾病。

1.3 方法：PR组除了常规的药物治疗外，还进行为期6个月的家庭PR治疗。比较2组6个月前后的运动耐力、运动后呼吸困难程度、生活质量。具体PR方案如下。①每周5d、每天2～3次，每次10～15min无创正压通气下运动锻炼；②运动方式，通过健身用踏板（高度10～15cm）进行原地踏板运动；③运动强度，由医生每月1次上门随访时确定，将患者10～15min主诉可以耐受，且心率增快或减慢＜20％，呼吸频率＜35次/min或增加＜50％，收缩压＜180mmHg或增加＜20％，收缩压＞90mmHg和血氧饱和度＞89％时的踏板运动次数定为最佳运动强度；④无创正压通气的设置，通气模式为压力支持通气+外源性呼气末正压，根据患者的舒适感设置压力支持和外源性呼气末正压水平；⑤心理教育，反复多次进行COPD相关教育，强调PR的重要性及其实施方法，提高患者早期识别COPD急性加重的能力；⑥专人每月1次家访督导。

1.4 观察指标：①运动耐力通过6min步行距离（six-minute walk distance，6MWD）试验［4］评价。一般认为，54m是6MWD变化值的最小临床显著差异值［5-6］，也就是说与基础值相比，6MWD超过最少54m才被认为运动耐力有明显的提高。分别在试验前和6个月后行6MWD。具体实施方法依据2002年美国胸科协会发表的6MWD临床指南［4］。②呼吸困难的评价是PR效果评价中十分重要的一项，其循证医学推荐等级为A级［2］。患者6MWD后呼吸困难程度的评价用Brog评分（10分制）来评价，与基础值相比变化值＞1分被认为有临床意义［7］。③健康相关生活质量通过圣乔治呼吸问卷（St.George respiratory questionnaire，SGRQ）评价，4分是SGRQ各部分变化值的最小临床显著差异值［8］。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验期间因各种原因共丢失受试者9例，其中控制组5例（死亡2例），PR组4例。最后控制组18例（男性15例，女性3例）、PR组17例（男性13例，女性4例）完成试验。

6个月后PR组SGRQ总分、6MWD和6MWD后Brog评分均明显低于或短于控制组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与6个月前相比，6个月后PR组6MWD延长82.1m（＞54m）、6MWD后Brog评分降低3.7分（＞1分）、SGRQ的总分下降8.3分（＞4分），变化值差异有统计学意义（P＜0.05）；而控制组6MWD、6MWD后Brog评分、SGRQ总分变化值则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

试验期间PR组未出现严重并发症。

表1 控制组和PR组6个月前后SGRQ评分、6MWD、Borg评分比较Table 1 Com parison of SGRQ，6MWD and Borg score of patients before andafter 6 months between control group and PR group（±s）

表1 控制组和PR组6个月前后SGRQ评分、6MWD、Borg评分比较Table 1 Com parison of SGRQ，6MWD and Borg score of patients before andafter 6 months between control group and PR group（±s）

*P＜0.05 vs before 6 months #P＜0.05 vs control group by t testSGRQ：St.George respiratory questionnaire；6MWD：six-minute walk distance；PR：pulmonary rehabilitation

Groups n Total score of the SGRQ score 6MWD（m）Brog score at the end of 6MWD Before 6 months After 6 months Control 18 63.6±12.3 66.0±10.3 268.5±78.0 26 Before 6 months After 6 months Before 6 months After 6 months 1.2±89.1 5.4±2.4 6.6±1.8 PR 17 66.9±14.7 54.4±9.2*#281.6±90.2 371.5±77.4*#6.0±1.5 3.2±2.5*#t＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 0.472 11.724 1.124 6.787 0.679 13.665 P

3 讨 论

COPD患者的PR是基于循证医学的、涉及多学科的综合治疗［9］，它已经成为COPD标准治疗中必不可少的一部分，它能减少COPD患者的呼吸症状、增加其运动耐力和改善其生活质量。运动锻炼是PR的基础，它能提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢，增加训练肌肉的毛细血管密度，改善心肺系统协调工作的能力，显著提高COPD患者的最大摄氧量，从而提高运动耐力，改善呼吸困难症状和生活质量。虽然，PR效果与运动锻炼的强度呈正相关［9］，即运动强度越高，PR效果越好，但由于极重度COPD患者的肺功能极差，稍活动即出现呼吸困难，绝大部分情况下并不能完成高强度和中等强度的运动锻炼，而且运动锻炼中呼吸困难症状的加重会进一步增加这类患者心理上的恐惧感，从而严重影响了这部分患者PR的依从性。而且，目前现有的PR相关研究中基本都排除了长期家庭氧疗的极重度COPD患者［2］。

此外，PR计划一般必须在医院进行，且需要专业的指导和专用的相关器械，但对于活动能力差的极重度COPD患者来说，这却是他们进行PR治疗的障碍。因为将这类患者从家中转运到医院，对患者家属来说总是一件费时、费力，且有风险的事。这也在很大程度上影响了这部分患者进行PR治疗的依从性。因此，为了提高PR的安全性和依从性，本研究为这类患者制定了以无创正压通气联合低强度运动锻炼为主的家庭PR方案，并配备专业人员定期家访指导相关的治疗和护理。其中，家庭无创正压通气的应用是本研究PR方案的一个重要特点。无创正压通气不仅能增加通气量、减少呼吸功，而且还能提供外源性的呼气末正压，减轻运动过程中的肺过度充气，从而延缓呼吸肌疲劳、改善运动耐力、提高运动强度。它是PR中的一项十分有效的辅助干预措施［10］。在运动锻炼的同时应用无创正压通气，可以满足这类患者运动时增加的通气需求，减轻运动时的呼吸困难，使患者能承受更高强度的运动锻炼，从而达到PR的最佳效果。

首先，本研究针对的这类患者提出的家庭PR方案是安全的。PR组患者中有2例因肺部感染引起急性加重而中断PR 1周，在原有药物治疗的基础上给予抗感染治疗7d，且适当的增加无创正压时间后病情好转，从而恢复PR治疗。PR组无1例因不耐受PR方案出现严重并发症，需住院治疗。此外，PR组中有3例是因家属不能配合等原因而中断PR，故得到家属的积极配合对家庭PR来说也是非常重要的。虽然之前的研究［2］都建议，非常严重的极重度COPD患者应该在医院进行PR，因为运动锻炼时一些至关重要的指标（如心率、血压和血氧饱和度等）可以被检测。不可否认，院内PR可能更安全，但事实上这类患者严重的症状和一些并发症的存在使他们很难耐受频繁的交通转运。本研究PR方案中的无创正压通气、低强度运动锻炼和定期的家访督导等在很大程度上都是基于安全的考虑，而且结果也证实这套针对长期家庭氧疗的极重度COPD患者的PR方案是安全且可行的。

其次，本研究还显示6个月的家庭PR使PR组的运动耐力、运动后呼吸困难程度及健康相关的生活质量均得到了改善，但控制组却没有。研究中所涉及的是长期家庭氧疗的极重度COPD患者，他们的初始测量数据反映了极差的身体功能状态和生活质量。这些COPD患者PR后6MWD延长了平均82.1m，这种明显的增加可能与本研究中运动锻炼是在无创正压通气下完成有关，而同时无创正压通气又可以提高患者运动锻炼时的运动强度。PR的效果与运动锻炼的强度密切相关。虽然，低强度和高强度（最大运动耐量的60％～80％）的运动锻炼均能使COPD患者受益，但是相对而言，高强度运动锻炼的效果更佳［9］。高强度运动后训练肌肉中的氧化酶增加，运动能力明显提高，生理学的反应（如血乳酸浓度、最高耗氧量等）也明显改善，因此获益更多。然而，绝大多数情况下本研究中所指的这类COPD患者根本无法进行最大运动耐量的检测，因此对这类患者设置固定的运动锻炼强度是不现实的。运动锻炼状态下，因为COPD患者的通气需求增加、呼吸做功增加，所以呼吸肌很容易疲劳，但同时联合无创正压通气，却可减少患者的呼吸做功、增加分钟通气量，有效缓解呼吸肌疲劳，从而减轻运动锻炼时的呼吸困难症状，延长运动时间，增加运动耐量。为提高这类患者的依从性，本研究PR中的运动锻炼采用了低强度的原地踏板运动，且遵循个体化的原则，循序渐进，从扶床站立、原地踏步，逐渐过渡到原地踏板运动。这里需要强调的是，健身用踏板从市面上很容易购买，且相对于PR专用的踩车和平板等来说，价格要低廉的多。在无创正压通气的辅助下，COPD患者可能接受更高强度的运动锻炼，疗效可能更好，但为了让更多的严重COPD患者从PR治疗中受益，制定患者和家属容易接受，且成本低廉的PR方案就显得更加重要。当然，在下一步的研究中，有必要探讨适用于家庭的、更高强度的运动锻炼方式。因此，家庭无创通气和运动锻炼联合的PR方案对活动能力和生活质量极差的严重COPD患者来说，是最适宜的，但为了让更多的这类患者能从PR治疗中更多的受益，具体的PR方案仍需进一步探索、改进。

综上所述，无创通气联合低强度运动锻炼的家庭PR对长期家庭氧疗的极重度COPD患者是安全的，而且还可以改善他们的运动耐力、运动后的呼吸困难程度和生活质量。

［1］ OCHMANN U，JÖRRES RA，NOWAK D.Long-term efficacy of pulmonary rehabilitation：a state-of-the-art review［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2012，32（3）：117-126.

［2］ KELLEE K，GABRIELLE B，JEREMY C，et al.Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease（COPD）：an evidence-based analysis［J］.Ont Health Technol Assess Ser，2012，12（6）：1-75.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会.2007年COPD诊治指南修订版［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：31-42.

［4］ AMERICAN THORACIC SOCIETY.ATS statement：guidelines for the six-minute walk test［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（7）：111-117.

［5］ POLKEY MI，SPRUIT MA，EDWARDS LD，et al.Six minute walk test in COPD：minimal clinically important difference for death or hospitalization［J］.Am JRespir Crit Care Med，2012，186（9）：1209-1216.

［6］ CASABURI R，ZUWALLACK R.Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease［J］.N Engl JMed，2009，360（11）：1329-1335.

［7］ HAREENDRAN A，LEIDY NK，MONZ BU，et al.Proposing a standardizedmethod for evaluating patient report of the intensity of dyspnea during exercise testing in COPD［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2012，67（2）：345-355.

［8］ MENN P，WEBER N，HOLLE R.Health-related quality of life in patients with severe COPD hospitalized for exacerbationscomparing EQ-5D，SF-12 and SGRQ［J］.Health Qual Life Outcomes，2010，78（4）：39-41.

［9］ NICI L，DONNER C，WOUTERS E，et al.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation［J］.Am JRespir Crit Care Med，2006，173（9）：1390-1413.

［10］ KÖHNLEIN T，SCHÖNHEIT-KENN U，WINTERKAMP S，et al. Noninvasive ventilation in pulmonary rehabilitation of COPD patients［J］.Respir Med，2009，103（9）：1329-1336.

（本文编辑：赵丽洁）

EFFECTSOF HOME-BASED PULMONARY REHABILITATION IN VERY SEVERE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS

WANG Xin1，LILi1，SONG Shiheng2，HAO Zhifang1，LONG Xuejuan1，LIU Ning1
（1.Department of Respiratory Disease，Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，China；2.Department of
Medical Affairs，the First Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050031，China）

Objective To determine the safety and usefulness of a home-based pulmonary rehabilitation（PR）program for patientswith very severe chronic obstructive pulmonary disease（COPD）who received long-term treatment with oxygen.MethodsForty-four outpatients from July 2010 to December 2011，with very severe（GOLD stageⅣ）COPD undergoing long-term treatment with oxygen were randomly distributed into two groups，the control group and the PR group.In addition to conventional pharmacotherapy，the patients of the PR group executed simultaneously exercise training and noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）for10-15min every time，twice-thrice per day，5 days perweek for sixmonths at home.The six-minute walk distance（6MWD），Brog score at the end of 6MWD and St. George respiratory questionnaire（SGRQ）score at the start of the program and after six months were evaluated.ResultsThirty-five patients completed the study（17 in the rehabilitation group and 18 in the control group）.There were no initial differences between two groups.No complications arising from the performance of the exerciseswere observed.The PR group showed a clinically significant increase in the 6MWD and a clinically significant reduction in the Brog score at the end of6MWD and the SGRQ score.After sixmonths，the 6MWD in the PR group increased 82.1 m，which was significantly higher than the minimum clinically significant difference（54 m）（P＜0.05）and the Brog score at the end of 6MWD decreased 3.7 marks，which was significantly higher than theminimum clinically significant difference（1 mark）（P＜0.05）.The total score of the SGRQ score in the PR group declined and the differences（8.3 marks）in the total scale were significantly higher than the minimum clinically significant difference（4 marks）（P＜0.05）.No significant changes were found in any of the parameters in the control group.ConclusionA home-based PR program for patients with very severe COPD under long-term oxygen treatment is safe and useful，as itachieves improvement in exercise tolerance，reduces dyspnea after effort，and improves quality of life.

pulmonary disease，chronic obstructive；oxygen inhalation therapy；treatment outcome

R563

A

1007-3205（2013）08-0892-04

2013-01-05；

2013-07-17

河北省医学科学研究重点研究计划（20110021）

王鑫（1978-），男，甘肃武威人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事重症医学和呼吸疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.009