囊性肾癌的CT诊断及误诊原因分析

张 斌，张 威

（河北省衡水市人民医院，河北衡水 053000）

囊性肾癌是肾癌的一种较少见的特殊类型，占肾细胞癌的10%～15%，其恶性程度较低，临床症状不典型，影像表现为伴或不伴实性成分的复杂囊性病变，常难与良性囊性肾脏病变相鉴别，易误诊。现选取我院2006年1月～2012年6月经手术病理证实的囊性肾癌21例，探讨其CT特征，并分析3例误诊的原因，旨在提高囊性肾癌的影像诊断水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组21例，其中男13例，女8例；年龄19～72岁，平均65．21岁；其中右侧11例，左侧10例；直径0．8～6cm。21例中12例为无相应临床症状常规体检偶然发现，5例表现为腰痛，3例为肉眼血尿，1例表现为典型三联征（腰痛、肉眼血尿及腰部肿块）。1．2 仪器与方法 采用GE公司的Lightspeed 16 CT仪。先行双肾平扫；然后行双肾多期增强扫描，增强扫描对比剂为优维显（剂量按1．5ml／kg体质量计算），采用高压注射器经肘静脉团注，层厚为5～10mm，局部行2～3mm薄层扫描，注射对比剂后20～30s行皮质期扫描，60～90s行实质期扫描，3～5min行肾盂期扫描。所有患者均嘱其深吸气后屏气进行扫描。

2 结果

2．1 病理结果 本组均经术后病理证实，其中透明细胞癌14例，乳头状肾细胞癌5例，多房囊性肾癌1例，混合细胞癌1例。

2．2 CT表现 21例囊性肾癌中15例增强扫描后实性成分强化（见图1，2）；6例影像表现不典型，其中3例仅显示囊壁不规则增厚，1例表现为囊壁局限性毛糙，1例显示囊液内可见漂浮的云絮状影（见图3，4），1例显示囊内间隔增厚。5例显示实质内呈点状、线状钙化及外周囊壁弧形钙化。21例中，呈典型表现的15例影像学诊断明确；6例表现不典型，其中3例误诊，误诊率高达50%。

3 讨论

对于囊性肾癌的形成原因，Hartman等［1］认为主要有以下4个方面：①肿瘤呈囊性生长；②肾癌中心血供不足而发生出血、坏死，形成假囊肿；③癌起源于囊肿上皮细胞，呈结节状或乳头状生长，常位于囊肿基底部；④肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成。

囊性肾癌影像典型表现为囊实性肿物，增强扫描后实性成分可见强化，在囊性肾癌的诊断中，实性成分强化是预测恶性病变的唯一显著因素［2］；对于不含有明确实性成分的囊性肾癌，影像学则易误诊为良性囊性病变。

肾脏的炎症（如结核、脓肿、囊肿继发感染）也呈囊性改变，表现为囊壁增厚，且厚度均匀、内壁光滑，急性炎症期增强扫描后皮质期、实质期及肾盂期均呈明显强化，具有炎症的强化特点。而囊性肾癌的囊壁增厚则表现为：①增厚的囊壁厚薄不均、内壁凹凸不平。②囊性肿物的形态不规则，可表现为分叶状。③增强扫描后囊壁的强化具有肿瘤的强化特点，如囊性透明细胞癌则表现为皮质期明显强化，实质期及肾盂期强化程度明显减低，呈“一过性强化”［3］表现。

本组误诊1例平扫及增强扫描均显示囊壁无明确增厚，囊内也未见实性成分强化，仅显示囊内壁局部毛糙，术前CT诊断为单纯性肾囊肿，术后病理显示透明细胞癌附着于局部囊壁生长；回顾性分析囊壁局部毛糙可能为囊壁局限性增厚的早期表现，为肿瘤生长的早期阶段。1例CT表现为囊性肿物内囊液密度不均匀，可见漂浮的云絮状影，增强扫描囊液中的漂浮物无明显强化，CT误诊为肾囊肿继发感染，术后病理为囊性乳头状肾细胞癌，囊液内漂浮的云絮影为肿瘤细胞伴有坏死、出血。另1例为多房囊性肿块，影像表现为囊内间隔不规则增厚，因患者临床表现无异常，为常规体检时发现，因此考虑为良性病变，CT误诊为多房囊性肾瘤，术后病理为多房囊性肾癌。回顾性分析，多房性囊性肾瘤增厚的囊内间隔较光整，未见明显结节影，而多房性囊性肾癌囊壁和分隔的实质性强化成分较多发性囊性肾瘤明显增多，为二者的主要鉴别点。

图1，2 囊性透明细胞癌 图1 CT平扫，显示右肾囊性肿物，囊内可见实性成分（长箭） 图2 增强扫描，显示右肾囊内实性成分明显强化（长箭），为囊性肾癌的典型表现，CT诊断明确 图3，4 右肾乳头状囊性肾细胞癌 图3 CT平扫显示右肾囊性肿物，囊液内可见云絮状漂浮物（长箭） 图4 增强扫描显示囊壁不规则强化（箭头），囊液中的漂浮物未见明显增强（长箭），CT误诊为良性肾囊肿

21例囊性肾癌中，5例可见不同的钙化，符合文献报道的囊性肾癌钙化率为20%～30%［4］。囊性肾癌的囊内实性成分、囊内间隔及囊壁均可见钙化，钙化形式多样，包括点状、不定型状、线状和囊壁弧形钙化。囊性肾癌的囊壁钙化有如下特点：①形态不规则，由多个点状、线状及不规则形钙化断续连接在一起，形成外周的弧形钙化，同时可伴有囊内实性成分的钙化；②明显增厚，且厚薄不均；③边缘不光滑，典型的呈“毛刷状”改变，这与良性囊肿形成的边缘光滑的细线状弧形钙化明显不同。囊性肾癌的囊内间隔可呈不均匀增厚（正常＜1mm），典型的表现为结节状软组织影，增强扫描后可见强化；良性病变如多房性囊性肾瘤也可表现为囊内间隔增厚，但增厚的间隔不会出现结节状改变，这也是良恶性病变的一个鉴别点［5－6］。

对于肾脏囊性肿物的良恶性鉴别，主要以Bosniak分级系统［7－8］为标准，囊性肿物内可见强化的实性成分，按照Bosniak分级为Ⅳ级，多为恶性病变，影像诊断较明确；而对于Bosniak分级中的Ⅱ、Ⅲ级病灶，通过影像检查鉴别良恶性相对困难。通过对本组资料分析，以下征象提示恶性病变：①囊壁不均匀增厚，边缘毛糙；②囊液浑浊，可见漂浮物；③囊内间隔的结节状增厚；④囊壁的不规则钙化。

［1］Hartman DS，Davis CJ Jr，Johns T，et al．Cystic renal cell carcinoma［J］．Urology，1986，28：145-153．

［2］祝安惠，王继琛，王鹤，等．多层螺旋CT结合Bosniak分级在肾囊性肿物诊断中的价值［J］．临床放射学杂志，2008，27（10）：1 356-1 360．

［3］齐鹏飞，高万勤，强军．肾细胞癌CT表现与病理亚型的对照分析［J］．实用放射学杂志，2012，28（10）：1 576-1 579．

［4］赵伟峰，陈敏，吴国庚，等．囊性肾癌的CT和MRI表现［J］．医学影像学杂志，2007，17（9）：958-961．

［5］李松娜，欧陕兴，彭光明．囊性肾癌的CT诊断［J］．实用放射学杂志，2012，28（7）：1 069－1 071．

［6］周华亭，柳美玲．囊性肾癌的CT诊断［J］．中国中西医结合影像学杂志，2011，9（1）：76-77．

［7］Bosniak MA．The current radiological approach to renal cysts［J］．Radiology，1986，158：1－10．

［8］刘剑羽．偶发性肾脏肿块的CT和MRI评价［J］．中华放射学杂志，2012，46（8）：677-679．

（回修日期 2013-08-19）