患者个体因素对膝关节置换术围手术期失血的影响

王 珅，高石军，李 彤，陆 博，窦 砚，刘 日

（河北医科大学第三医院关节二科，河北石家庄050051）

·论 著·

患者个体因素对膝关节置换术围手术期失血的影响

王 珅，高石军*，李 彤，陆 博，窦 砚，刘 日

（河北医科大学第三医院关节二科，河北石家庄050051）

目的 探讨性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（bodymass index，BMI）等患者个体因素对膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）围手术期失血的影响。方法回顾性分析52例行初次单侧TKA患者临床资料，男性12例，女性40例，年龄50～76岁，平均（62.83±6.95）岁。记录患者基本信息、术中出血量、术后引流量及红细胞压积等内容，分别于术后第2、5、8天计算患者总失血量及隐性失血量。分析性别、年龄、身高、体质量、BMI等个体因素对TKA围手术期失血的影响。结果患者术后隐性失血量最大值平均为（621.78±284.08）mL，总失血量最大值平均为（1 218.80±458.08）mL；性别、身高对患者总失血量及隐性失血量有显著影响，年龄、体质量、BMI对患者总失血量及隐性失血量无显著影响。结论年龄是TKA围手术期失血的危险因素；性别、身高、体质量、BMI均不是TKA围手术期失血的危险因素，其中BMI可能是一项保护因素。探讨膝关节置换围手术期失血的影响因素，不应单纯从失血量的绝对值判断，更应注重失血量对患者的影响程度以进行综合判断。

关节成形术，置换，膝；手术后出血；因素分析，统计

膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期多种膝关节疾病的有效方法。膝关节是全身最大的滑膜关节，血管网极为丰富，TKA术中需要广泛的软组织松解以及大面积截骨，患者围手术期失血机会大，严重失血会导致患者贫血、血红蛋

白下降、电解质紊乱、功能恢复障碍等，影响患者术后康复。我们对TKA围手术期失血量及性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）等患者个体因素对TKA围手术期失血的影响进行了观察研究。以期能对TKA患者术后的血液管理工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2012年4—6月行初次单侧TKA患者临床资料。根据纳入及排除标准共纳入研究52例。其中男性12例（23.1％），女性40例（76.9％）；年龄50～76岁，平均（62.83±6.95）岁；左侧25例（48.1％），右侧27例（51.9％）。纳入标准包括主要诊断为膝关节重度骨性关节炎；1年内无术侧患肢手术史；无严重内科并发症；术后24h内补液量≤2 000mL。排除标准包括非膝关节骨性关节炎行关节置换（如类风湿性关节炎等）；1年内术侧患肢手术史；严重内科并发症如严重高血压、严重冠心病、肝硬化等；术后24h内补液量＞2 000mL。

1.2 研究方法

1.2.1 记录内容：①患者基本信息包括姓名、性别、患侧、年龄、身高、体质量；②围手术期信息包括术中出血量、术后自体血引流量、自体血回输量、自体血丢弃量、库存血输血情况、术后深静脉血栓情况等；③临床检验结果记录包括术前及术后第2、5、8天血红细胞比容（hematocrit，HCT）。

1.2.2 手术方法：手术均由同一医师完成，麻醉方式采用全身麻醉，采取膝正中切口、髌旁内侧入路；电动气囊加压止血带加压至患者收缩压+ 150mmHg；采取膝关节置换标准操作技术；常规放置膝关节负压引流管，采用自体血回输装置（CBCII ConstaVacTMBlood Conservation，Stryker，USA）回收患者血液。

1.2.3 术后处理方法：术毕6h后采用低分子肝素钠注射液腹壁前外侧皮下，预防下肢深静脉血栓，1次/d；自体血回输装置收集患者术后6h内引流的自体血并予以回输，超过6h收集引流的自体血不予回输；术后48h内拔除膝关节引流管；分别于术后第2、5、8天晨空腹时抽取患者血液行血常规检查。

1.2.4 失血量计算方法：患者血容量（blood volume，BV）的计算通过Nalder等［1］提出的方程实现，BV（L）=K1×Height3+K2×Weight+K3［其中Height3为患者身高（m）的三次方，Weight为患者体质量（kg）；男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3= 0.640 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3= 0.183 3］。根据Gross［2］提出的方法，失血量为理论BV与HCT变化差值的乘积，即失血量=BV×（HCT1-HCT2）。但由于此公式没有考虑到回输自体血及输注库存血的影响，而回输自体血及输注库存血会影响血HCT的变化，直接按此公式计算出的失血量会低于患者实际失血量。所以，计算患者总失血量时应考虑自体血回输及输血的影响，即，总失血量=BV×（HCT术前-HCT术后）+自体血回输量+库存血输血量。术中出血量及术后丢弃的自体血量构成显性失血量，隐性失血量为总失血量与显性失血量的差值。记录术前及术后第2、5、8天HCT值分别计算患者术后第2、5、8天的总失血量及隐性失血量，分别记作总失血量2、5、8及隐性失血量2、5、8，患者总失血量、显性失血量、隐性失血量分别占患者自身血容量的百分比记作总失血量％，显性失血量％，隐性失血量％。

1.3 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，分别采用t检验及重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

52例患者术中出血量平均为（277.12± 161.86）mL；术后引流量平均为（754.38±398.17）mL；自体血回输量平均为（434.42±268.89）mL；显性失血量平均为（597.02±211.30）mL；隐性失血量2平均为（365.37±220.32）mL；隐性失血量5平均为（537.39±243.50）mL；隐性失血量8平均为（573.33±299.57）mL；总失血量2平均为（962.39± 379.83）mL；总失血量5平均为（1 134.41±421.13）mL；总失血量8平均为（1 170.34±464.45）mL。

2.1 不同性别一般资料及失血量比较：结果显示男性与女性患者的年龄、体质量、BMI，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性患者的身高及血容量大于女性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。失血量方面，男性显性失血量、隐性失血量、总失血量均大于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）；但2组患者的显性失血量％、隐性失血量％、总失血量％方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同性别一般情况及失血量比较 （±s）

表1 不同性别一般情况及失血量比较 （±s）

组别例数年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）体质量指数血容量（mL）显性失血量（mL）男性组12 63.25±6.02 170.92±2.54 77.17±8.02 26.42±2.76 4 957.10±278.39 718.33±261.88女性组40 62.70±7.27 160.88±3.33 72.51±9.59 27.97±3.25 4 066.51±373.66 560.63±182.09 t或F值0.24 9.62 1.53-1.50 7.62 2.37 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数显性失血量％隐性失血量（mL）隐性失血量％总失血量（mL）总失血量％男性组女性组12 40 14.45±1.48 13.84±0.71重复测量的统计分析重复测量的统计分析重复测量的统计分析重复测量的统计分析t或F值0.40 7.02 0.90 7.35 0.54 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 年龄、身高、体质量、BMI与失血量的相关性：结果显示年龄与隐性失血量8％、总失血量8％呈显著正相关；身高与血容量、显性失血量、各阶段隐性失血量、各阶段总失血量均呈显著正相关，而与显性失血量％、各阶段隐性失血量％及各阶段总失血量％均无显著相关性；体质量、BMI与各失血量指标均无显著相关性。见表2。

按BMI=27为临界分为BMI＜27组与BMI＞27组，结果显示，BMI＜27组术后显性失血量及术后各时间点隐性失血量及总失血量均较BMI＞27组多，由于BMI＜27组血容量相应较少，2组患者失血量％的差异更为明显。

表2 年龄、身高、体质量、BMI与失血量的相关性

2.3 患者是否输血一般情况比较：按术中及术后是否接受异体血输血分为输血组与未输血组，输血组22例（42.31％），未输血组30例（57.69％）。结果显示输血组平均年龄大于未输血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而2组身高、体质量、BMI及血容量等差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 未输血组与输血组一般情况比较 （±s）

表3 未输血组与输血组一般情况比较 （±s）

BMI：bodymass index

组别例数年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）BMI血容量（mL）未输血组30 60.63±6.47 163.10±5.83 73.62±10.21 27.67±3.55 4 287.33±547.76输血组 22 65.82±6.57 163.32±4.62 73.55±8.38 27.54±2.69 4 251.16±483.10 t -2.84-0.16 0.03 0.14 0.25 P ＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是骨科临床工作中最常见的疾病之一，重度膝关节骨性关节炎会导致患者膝关节畸形、疼痛、活动受限，严重影响患者的日常生活。TKA围手术期存在血液丢失，大量失血会导致患者贫血及众多并发症的发生。近年来，国内外学者对TKA围手术期失血量进行了广泛研究。Sehat等［3］

首次提出了隐性失血的概念，指出TKA术后失血不仅包括显性失血，还包括了不可见失血部分即隐形失血。TKA术后总失血量约为1 498mL，隐性失血量约为735mL，约占全部失血量的一半；Shen等［4］报道TKA术后总失血量约为1 553mL，隐性失血量约为793mL。本研究取术后血HCT最低值计算患者总失血量及隐性失血量最大值，患者术后总失血量最大值平均约为1 218.80mL，隐性失血量最大值平均约为621.78mL（占51％）。可见，隐性失血量是TKA围手术期失血量的重要组成部分，同样不容忽视。李征等［5］提出TKA术后约有50％患者血红蛋白最低值出现在术后第4～7天；临床工作中，可以发现大部分TKA患者术后血红蛋白值呈下降趋势，直至术后第7天起开始上升，TKA患者术后出现严重贫血征象需要进行输血的也大都出现在术后7d以内。本研究分时间点对患者术后HCT进行监测并计算术后总失血量及隐性失血量，发现患者术后隐性失血量2、隐性失血量5、隐性失血量8的平均值分别为365.37mL、537.39mL及573.33mL。可见患者术后7d内隐性失血量在逐渐增长，但其增长速度在逐渐减缓，术后第5天至术后第8天隐性失血量的平均增加值仅为35.91mL。

TKA围手术期失血量可能与多种因素有关，这些因素不仅包括了止血带的使用、引流管的使用、假体类型、麻醉方式等医疗因素，还包括了如性别、年龄等患者个体因素。Shen等［4］报道男性患者围手术期的显性失血量及隐性失血量均显著大于女性患者。但有学者指出，虽然男性总失血量及隐性失血量均大于女性，但考虑到不同性别患者血容量的差异，认为这种差异无统计学意义［6］。本研究男性患者的显性失血量、隐性失血量及总失血量均显著大于女性；但在显性失血量％、隐性失血量％及总失血量％的比较中，差异均无统计学意义。本研究男性患者输血率（33％）小于女性患者（45％），但差异无统计学意义。所以虽然男性患者在失血量的绝对值方面显著大于女性患者，但由于血容量的差异，不同性别患者在失血量占血容量百分比及输血率方面则无显著差别，失血量的差异对不同性别患者的影响是相似的，性别不应看作影响TKA围手术期失血的因素。

李洪飞等［7］的研究指出随着年龄的增长，患者总失血量及显性失血量逐渐减少而隐性失血量及隐性失血率逐渐增加。本研究中，年龄与患者显性失血量、各阶段隐性失血量、总失血量绝对值均无显著相关性；而年龄与各阶段隐性失血量占循环血量百分比均呈正相关，与隐性失血量8％呈显著正相关；与各阶段总失血量占循环血量百分比均呈正相关，与总失血量8％呈显著正相关。按是否输血分组进行比较，显示输血组平均年龄为（65.82±6.57）岁，显著大于未输血组的（60.63±6.47）岁。表明，随年龄的增长，患者失血量的绝对值无明显变化；但失血量所占循环血量百分比均随着年龄增长而增长，且高龄患者的输血率较高。从失血量对患者的影响考量，我们认为年龄是TKA患者术后失血的一项危险因素，对于高龄患者，应严密监测患者的生命体征及血红蛋白变化情况。

本研究中，身高与各失血量绝对值及血容量均呈显著正相关，而与各失血量占血容量的百分比均无显著相关性；体质量与各失血量及其占循环血量的百分比均无显著相关性。所以，我们认为患者的身高、体质量都不是TKA围手术期失血的影响因素。

临床工作中，我们都习惯性认为肥胖患者TKA围手术期失血量较多，但BMI并非TKA围手术期失血量的影响因素。造成这一误解的主要原因可能是由于BMI与切口干燥所需要的时间呈显著正相关［8］，导致感官上认为肥胖患者失血量较大。本研究中，BMI与TKA围手术期显性失血量、各阶段隐性失血量及各阶段总失血量均无相关性。值得注意的是，BMI与循环血量呈正相关，而与各失血量指标占循环血量的百分比均呈负相关，虽然此相关性差异无统计学意义，但提示随着BMI的增高，患者的失血量却有减少的趋势；输血情况方面，输血组BMI平均为27.54±2.69与未输血组为27.67±3.55，差异无统计学意义；进一步按BMI＞27及BMI＜27分为2组，对比发现BMI＜27组的失血量较BMI＞27组多，失血量占血容量百分比的差异则更为明显。高福强等［6］的研究按BMI=25为临界标准分组，也发现行单侧全膝关节置换术低BMI组患者的隐性失血量（1 524mL）较高BMI组患者（1 124mL）多，且差异有统计学意义。我们认为，BMI不是TKA围手术期失血的危险因素，而可能是一项保护因素，但这一结论还需要进一步研究加以验证。

总之，性别、身高、体质量并非TKA围手术期失血的影响因素；年龄是TKA围手术期失血的危险因素；肥胖可能是一项保护因素。对TKA围手术期失血量的研究，不应只局限于失血量的绝对值，而应该深入探讨失血量对患者的影响。本研究不仅分阶段研究了性别、年龄、BMI等患者个体因素对TKA围手术期失血量的影响，更进一步分析了各因素对患

者的影响效应即对“失血”的影响，更具科学性和实用性。但还存在很多缺陷和不足，如样本量较小、观察时间较短等，还需要进一步完善，这也将是我们今后研究努力的方向。

［1］ NADLER SB，HIDALGO JU，BLOCH T.Prediction of blood volumein normal human adults［J］.Surgery，1962，15（2）：224-232.

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［3］ SEHAT KR，EVANSRL，NEWMAN JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty？Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151-155.

［4］ SHEN HL，LIZ，FENGML，et al.Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（11）：1653-1656.

［5］ 李征，曹光磊，沈会良，等.全膝关节置换术的隐性失血及影响因素分析［J］.中华创伤杂志，2010，26（9）：831-834.

［6］ 高福强，李子剑，张克，等.初次全膝关节置换术后隐性失血量的影响因素研究［J］.中华外科杂志，2011，49（5）：419-423.

［7］ 李洪飞，吕德成，张卫国，等.人工关节置换术隐性失血量及其相关因素分析［J］.中国医师进修杂志，2011，34（11）：23-27.

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（本文编辑：赵丽洁）

R687.42

B

1007-3205（2013）07-0809-05

2012-11-21；

2012-12-27

王珅（1987-），男，河北邯郸人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事关节外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：botany1987@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.024