99Tcm-M IBI门控心肌灌注断层显像对冠状动脉慢血流患者的临床价值

李 远，王 涛，张洁芳，曹艳敏，肖文良，魏玲格

（1.河北省石家庄市第四医院心内科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第三医院心内科，河北石家庄050051；3.河北医科大学第三医院核医学科，河北石家庄050051）

·论 著·

99Tcm-M IBI门控心肌灌注断层显像对
冠状动脉慢血流患者的临床价值

李 远1，王 涛2*，张洁芳1，曹艳敏1，肖文良2，魏玲格3

（1.河北省石家庄市第四医院心内科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第三医院心内科，河北石家庄050051；3.河北医科大学第三医院核医学科，河北石家庄050051）

目的 探讨门控心肌灌注断层显像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI）对冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）患者的临床价值。方法选择行冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）诊断为CSF患者58例为CSF组，同期行CAG示冠状动脉血流正常者61例为对照组。采用校正的TIMI血流帧数法（correct TIMI frame count，CTFC）评价冠状动脉血流速度。对2组患者分别行G-MPI检测，常规处理成断层图像，再应用定量门控分析软件（Quantitative gated SPECT，QGS）进行左心室功能定量分析。采用将左心室分为7个节段、20个亚段的5分制（0～4分）半定量方法，评估心肌受损的程度。结果CSF组58例患者中56例阳性，共发现156个亚段异常，其中室壁运动异常患者32例；对照组61例中7例阳性，共发现18个亚段异常，室壁运动均未见异常。结论G-MPI能准确探测CSF患者的心肌损害程度，对CSF患者的疗效判定及远期随访有重要的临床价值。

冠状血管；心肌缺血；体层摄影术，发射型计算机

冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）是指排除冠状动脉痉挛、血栓、冠状动脉扩张、心脏瓣膜病、结缔组织病等因素的影响，在冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）时未发现冠状动脉病变，但冠状动脉血流速度减慢的现象［1］。Mangieri等［2］报道7％怀疑有冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）的患者行CAG发现有CSF，其发生率较高。CAG虽能发现该病，但无法对该类患者的心肌受损作出准确评估。本研究通过对CSF患者行门控心肌灌注断层显像（gated myocardial perfusion imaging，G-MPI），明确其有无心肌缺血及严重程度，以探讨G-MPI对CSF患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料与方法：选择2010年1月—2011年12月河北医科大学第三医院心内科因典型或不典型胸痛发作、怀疑有冠心病行CAG检查、诊断为CSF患者58例（CSF组），男性36例，女性22例，年龄42～66岁，平均（53.14±9.10）岁；均排除既往有冠心病、心肌梗死、冠状动脉异常扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层、心肌病、瓣膜病、肝肾功能不全、感染、近期外科手术、结缔组织病、肿瘤病史、血压高于160/100mmHg及心功能分级Ⅱ级以上的患者。并随机选取同期CAG显示血流正常患者61例作为对照组，男性39例，女性22例，年龄41～69岁，平均（52.20±10.34）岁。2组性别、年龄、体质量指数、空腹血糖、收缩压、舒张压及心率等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group （±s）

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group （±s）

BMI：bodymass index；FBG：fasting blood-glucose；TC：total cholesterol；LDL-C：low density lipoprotein-cholesterol；HDL-C：high density lipoproteincholesterol；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure

Groups n Gender（n）Male Female Age（years）BMI FBG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Control 61 39 22 53.14±9.10 27.37±2.96 5.27±0.71 4.80±0.79 2.91±0.66 CSF 58 36 22 52.20±10.34 28.25±3.98 5.30±0.74 4.88±0.71 3.01±0.64 Groups n HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（times/min）Smoking（％）Control 61 2.00±0.47 140±16 80±9 69±10 63.33 CSF 58 1.75±0.39 140±15 80±10 71±10 67.53

1.2 研究方法

1.2.1 CSF的判定：从股动脉途径或桡动脉采用Judkins技术行选择性冠状动脉造影，于不同体位采集完整图像，进行左、右冠状动脉造影前冠状动脉内给予硝酸甘油100～200μg。冠状动脉病变及冠状动脉血管直径由2位有经验介入医师独立分析确定。TIMI帧数也由2位介入医师分别测定，取其均值。采用校正的TIMI帧数法（correct TIMI frame count，CTFC）判定冠脉血流速度，CTFC帧数＞27帧被判定为CSF。

1.2.2 显像方法：受检者空腹静息状态下静脉注射111-740 MBq99Tcm-MIBI，放化纯＞95％，30 min后饮牛奶150～200mL，1.5h后行门控G-MPI。显像仪器为美国GE公司Infinia Hawkeye双探头符合线路SPECT仪，平行孔低能高分辨型准直器。以心电图R波触发门电路同步采集，每个心动周期分为8帧，图像采集从右前斜45°至左后斜45°矩阵64× 64。图像分析处理采用GE公司Xeleris功能成像处理站，图像重建采用滤波反投影法，滤波函数选用Butterworth，截止频率和陡度因子均选用系统推荐参数，重建后显示水平长轴、垂直长轴和短轴图像。在三维重建基础上，采用定量门控分析软件（quantitative gated SPECT，QGS）工作软件分析计算左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积（left ventricular end systolic，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV），观察左心室各壁运动协调性。MIBI由北京师宏药物研制中心提供，99Tcm由北京原子高科股份有限公司提供。

1.2.3 图像处理与结果分析：将左心室分为心尖、前壁、前侧壁、下侧壁、下壁、下间隔、前间隔7个节段；心尖分为前、下2个亚段，其余6个节段按近心

尖部、近基底部、基底部分为3个亚段，共20个亚段。对每个亚段的放射性分布使用0～4分的5分制评分法，0分为放射性分布正常（放射性计数达到最高区域的80％以上），1分为轻度减低（放射性计数为最高区域的60％～80％），2分为中度减低（放射性计数为最高区域50％～60％），3分为严重减低（放射性计数为最高区域的25％～49％），4分为无放射性计数分布（放射性计数低于最高区域的25％）。并将各亚段分值相加，获得每例患者的总积分。

所有图像均由2位以上有经验的核医学科医师共同阅片。

1.3 统计学方法：应用SPSS16.0统计软件包进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 G-MPI结果：CSF组58例（96.55％），阳性56例，共156亚段存在放射性分布减低，室壁运动异常32例；对照组61例，阳性7例，共18个亚段存在放射性分布减低，未发现室壁运动异常者。2组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者各心肌节段心肌缺血评分及人均缺血心肌节段数比较Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia，segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group （±s）

表2 患者各心肌节段心肌缺血评分及人均缺血心肌节段数比较Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia，segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group （±s）

*P＜0.05 vs control group by t testCSF：coronary slow flow

Groups n Scores ofmyocardial ischemia Segments of myocardial ischemia CSF 58 4.76±2.23*1.98±0.47*Control 61 1.42±1.01 1.06±0.63

2.2 QGS定量门控分析软件（quantitative gated，SPECT）计算左心室功能参数：CSF组LEEDV较对照组明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；LEVF较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；LEESV与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 患者左心室射血分数、左心室舒张末期容积及左心室收缩末期容积比较Table 3 Com prasion of LVEF，LVEDV and LVESV between CSF group and control group （±s）

表3 患者左心室射血分数、左心室舒张末期容积及左心室收缩末期容积比较Table 3 Com prasion of LVEF，LVEDV and LVESV between CSF group and control group （±s）

*P＜0.05 vs control group by t testLVEF：left ventricular ejection fraction；LVEDV：left ventricular end diastolic volume；LVESV：left ventricular end systolic volume；CSF：coronary slow flow

Groups n LVEF（％）LVEDV（mL）LVESV（mL）CSF 58 66.7±7.3*96.4±6.8*26.7±5.3 Control 61 69.3±4.8 82.3±4.7 27.8±4.1

3 讨 论

近年来越来越多的临床医生开始关注CSF。Beltrame等［3］发现CSF可以导致心肌缺血、急性冠状动脉综合征、致死性室性心律失常，甚至发生急性心肌梗死。Amasyali等［4］报道了1位CSF患者出现严重的心室颤动，最终导致心源性死亡，推测CSF在心室颤动的发病上起了很重要的作用。Li等［5］报道CSF与心肌缺血存在密切联系，与动脉粥样硬化不同，可能是缺血性心脏病一种新的发病机制。国外有研究［2，6］认为CSF现象与内皮功能损伤引起的冠状动脉微循环功能障碍有关，其证据来源是心肌组织病理活检。CAG虽能发现CSF，却无法评价心肌是否受损及受损程度，常用心肌生化标志物心肌酶、肌钙蛋白等在CSF患者多未发现明显变化。心脏超声检查该类患者也未见明显异常。

本研究对58例CSF患者行门控心肌灌注断层显像，其中56例发现阳性，阳性检出率达96.55％，共发现156个心肌亚段存在放射性分布减低，同时发现32例患者同时存在心室壁运动异常，且缺血区域及室壁运动异常节段均与CAG示存在CSF现象的病变血管相对应。而对照组61例仅发现7例心肌轻微受损，共18个亚段存在放射性分布减低，未发现室壁运动异常者，且放射性分布减低没有明显规律。表明CSF患者明显存在心肌灌注不足、心肌缺血。Fragasso等［7］对5例CSF患者进行了14年的随访，结果死亡1例，发展为严重冠心病4例，但对照组34例均存活，且均未发展为冠心病，表明CSF的预后较差。本研究观察时间较短，尚不能对该类患者的预后作出评价，有待进一步跟踪观察。

本研究结果显示，CSF组LVEDV较对照组患者明显增大（P＜0.05），说明CSF患者的心室舒张功能较对照组明显下降；2组LEVF比较，对照组高于CSF组，差异有统计学意义，但是无临床意义；

LVESV较对照组无明显变化（P＞0.05），说明CSF患者的心室收缩功能基本没有受到影响。若在此阶段积极给予CSF患者相应的治疗措施，改善心肌缺血，则有可能改善该类患者的生活质量及预后。

CAG虽然对于诊断CSF病变血管准确可靠，但不能反映心肌细胞代谢和活性；门控核素心肌灌注显像中显像剂随血流进入心肌细胞线粒体，可从病理生理角度反映心肌细胞的代谢和活性。并且在一次图像采集中，不但可获得心肌血流灌注的情况，而且还可获得左心室心功能参数（LVEDV、LVESV、LVEF）、局部壁活动和壁增厚度等多种指标。

总之，99Tcm-MIBI门控心肌灌注断层显像能准确探测CSF患者的心肌损害程度，对CSF患者的疗效判定及远期随访有重要的临床价值，可联合CAG在CSF患者的诊治中发挥重要作用。

［1］ TAMBE A，DEMANY M，ZIMMERMAN HA，etal.Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries：a new P＜0.05为差异有统计学意义。angiographic finding［J］.Am Heart J，1972，84（1）：66-71.

［2］ MANGIERIE，MACCHIARELLIG，CIAVOLELLA M.et al.Slow coronary flow：clinical and histopathological features in patentswith otherwise normal epicardial coronary arteries［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1996，37（4）：375-381.

［3］ BELTRAME JF，LIMAYE SB，HOROWITZ JD.The coronary slow flow phenomenon-a new coronary microvascular disorder［J］. Cardiology，2002，97（4）：197-202.

［4］ AMASYALI B，TURHAN H，KOSE S，et al.Aborted sudden cardiac death in a20-year-old man with slow coronary flow［J］.Int JCardiol，2006，109（3）：427-429.

［5］ LI JJ，WU YJ，QIN XW，et al.Should slow coronary flow be considered as a coronary syndrome？［J］.Med Hypotheses，2006，66（5）：953-956.

［6］ ERDOGAN D，CALISKAN M，GULLU H，et al.Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow［J］. Atherosclerosis，2007，191（1）：168-174.

［7］ FRAGASSO G，CHIEREHIA S L，ARIOLIF，et al.Coronary slowflow causing transient myocardial hypoperfusion in patients with cardiac syndrome X：long-term clinical and functional prognosis［J］.Int JCardiol，2009，137（2）：137-144.

（本文编辑：赵丽洁）

表1 2组吞咽障碍程度评级比较 （n=37，例数）

表2 2组吞咽疗效比较 （n=37，例数）

3 讨 论

缺血性脑卒中导致脑组织缺血、缺氧性坏死，临床可表现为偏瘫、失语、吞咽障碍等。一般而言，缺血区域越大，吞咽障碍越明显。缺血性脑卒中后吞咽障碍发生的类型与梗死部位有关。前循环梗死出现吞咽障碍为口腔期或口咽混合期，能看到舌的前后左右活动较差等舌下神经麻痹症状，没有肌肉萎缩，咽反射存在，常伴有情感和认知功能障碍；后循环梗死出现吞咽障碍主要为咽腔期，可发生延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪，咽腭反射消失，后期伴有舌肌萎缩［7］。吞咽反射虽然表现迟缓，然而一旦被诱发，其后的吞咽运动会依次进行。由此推测吞咽反射可能需要运动皮层的介导才能引出，在缺血性脑卒中发生后出现断联、休克，抑制了反射弧的传导。

咽部冷刺激增强了吞咽前感觉冲动的传入，降低口咽运动启动的阈值，缩短口咽反应的延迟时间，加速吞咽运动。它使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化了吞咽反射，可很好地刺激反射所必需的咽部压力感受器和水感受器［8］。而采用温水与冰水交替进行口腔护理，在清洁口腔的同时，使口咽肌群对冰水的敏感性得到强化，由于前口咽部存在机械和感觉受体，能够促进吞咽功能，从而增强以前腭为中心的刺激部位的作用；又能通过温冷刺激，减少口腔过多的唾液分泌，改善口腔对食块的感知觉，并给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高患者对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽；温度刺激可引起咽缩肌、环咽肌等被动收缩，增强其肌力，改善咽部肌肉灵活性和协调性。在进食前进行口腔护理，可以清除口腔异味，增强食欲；且冷热感觉交替刺激作用，可增强高阈值的C感觉神经纤维的兴奋传导，易化γ运动神经，从而快速启动吞咽反射，此种方式尤其适用于对食物感觉失认、口腔本体感觉降低、吞咽失用、咽期吞咽启动延迟的患者。

我们体会在进行改良口腔护理操作时应注意：①为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境；②对于意识清楚能够配合的患者，要做好心理护理，向其讲解操作的要点、作用，帮助患者树立信心，积极配合；③护理操作应在患者空腹或餐后2h进行，以免引起呕吐，如训练过程中出现呕吐反应，应立即暂停，以防误吸，待患者休息片刻，可再进行。

本研究结果显示，康复组吞咽功能改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。表明采用温水与冰水交替进行口腔护理，既清洁口腔预防感染，又刺激口周和咽部肌群的收缩运动，患者痛苦小、无不良反应、易于接受，无需专职康复护士，操作简便，易于临床推广。

【参考文献】

［1］ 伍少玲，马超，黄粉燕，等.标准吞咽功能评定量表的临床应用研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2008，30（6）：396-399.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.

［3］ 窦组林.吞咽障碍评估与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2009：148-159.

［4］ 胡瑞萍，蔡德亨，胡永善，等.吞咽障碍的康复评定与治疗［J］.中国临床康复，2003，7（22）：3115-3117.

［5］ 高怀民，于增志，翁长水.改善吞咽动作的训练方法治疗脑卒中吞咽障碍［J］.现代康复，2001，5（11）：30-31.

［6］ 杨叶珠.VitalStim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察［J］.中国康复理论与实践，2007，13（2）：147-148.

［7］ 张盘德，周惠嫦，姚红，等.针刺与吞咽训练辅助治疗脑卒中恢复期吞咽障碍的疗效对比观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：827-831.

［8］ 王拥军，卢德宏，崔丽英，等.现代神经病学进展［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：129-290.

（本文编辑：赵丽洁）

CLINICAL VALUE OF99Tcm-M IBIGATED MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING IN PATIENTSW ITH CORONARY SLOW FLOW

LIYuan1，WANG Tao2*，ZHANG Jiefang1，CAO Yanmin1，XIAOWenliang2，WEILingge3（1.Department of Cardiology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；
2.Department of Cardiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；3.Department of Nuclear Medicine，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To investigate the clinical value of99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging（G-MPI）in detecting coronary slow flow（CSF）.MethodsFifty-eight patients with CSFwere enrolled as CSF group，and sixty-one patientswith normal coronary flow were enrolled as control group.Coronary flow patterns of the caseswere assessed by corrected thrombolysis inmyocardial infarction（TIMI）frame count（CTFC）.All the patients received G-MPI examination，the data were treated into tomographic image，quantitative gated SPECT（QGS）software was used for processing and interpretation. Myocardium of left ventricle was divided into 7 segments and 20 subsegments.A five-point scoring system was used to evaluate the myocardial damage.ResultsFifty-six patients showed positive results in CSF group，one huanderd and fifty-six subsegments of injured myocardium were detected and 32 patientswere shown ventricular wall motion abnormality in this group；7 patients showed positive results in control group，18 subsegments of injured myocardium were detected and no patients were shown ventricular wall motion abnormality in the group.ConclusionG-MPI can detectmyocardial damage in CSF as a direct

coronary vessels；myocardial ischemia；tomography，emission-computed

R541.4

A

1007-3205（2013）07-0749-04

2013-03-22；

2013-06-09

河北省医学科学重点研究课题（20110420）

李远（1974-），男，河北石家庄人，河北省石家庄市第四医院主治医师，医学硕士，从事心血管疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：liyuandoctor9898@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.003

and non-invasivemethod，suggesting a greater clinical value in efficacy of observation，long term follow-up in patientswith CSF.