前后联合手术治疗腰椎骨结核中钛网植骨与单纯植骨疗效比较

高书明，李 民，陈汉文，李书奎，王光亚

（河北省沧州市中心医院骨一科，河北沧州061001）

·论 著·

前后联合手术治疗腰椎骨结核中钛网植骨与单纯植骨疗效比较

高书明，李 民，陈汉文，李书奎，王光亚

（河北省沧州市中心医院骨一科，河北沧州061001）

目的 观察采用前路钛网植骨或单纯植骨+后路钉棒内固定2种不同前路植骨方法治疗腰椎短节段骨结核的疗效。方法对腰椎骨结核患者52例进行前后路联合入路手术治疗，其中采用前路钛网植骨+后路钉棒内固定27例为A组，单纯骨块植骨+后路钉棒内固定25例为B组，患者均术前正规抗结核药物治疗2～3周，术后抗结核药物应用15个月，术后平均4.8周腰部支具保护下地活动并定期复查，并对其疗效进行比较。结果所有患者均获平均为24个月随访，2组在腰椎日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分改善率和视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评定疼痛强度较术前差异有统计学意义（P＜0.05），所有患者均较术前明显改善。术后12个月2组间无论植骨融合例数，术前、术后cobb角度变化及结核复发例数，还是腰椎JOA评分和VAS，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论采用前路钛网植骨或单纯植骨+后路钉棒内固定治疗腰椎短节段骨结核，2种不同前后路植骨方法疗效差异无统计学意义。

结核，骨关节；腰椎；内固定器

近些年，骨与关节结核发病率出现抬头趋势，而其中又以腰椎结核最为常见［1］。目前在药物积极治疗基础上，采取手术治疗，从而达到对脊柱结核病灶彻底清除，脊髓神经充分减压，内固定矫正脊柱畸形，植骨融合重新恢复脊柱稳定的目的，已经得到了众多学者的肯定［2-3］。我们采用前路病灶清除钛网植骨与单纯骨块植骨+后路钉棒内固定2种不同前路植骨方法治疗腰椎短节段骨结核患者52例，并对其疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院于2008年2月—2011年11月治疗腰椎骨结核患者52例，男性32例，女性20例，年龄18～62岁，平均46.5岁；累及1个椎体节段患者34例，累及2个椎体节段患者18例。所有患者均存在的腰背部疼痛、活动受限，38例患者存在不同程度后凸畸形，29例患者伴有单侧或双侧下肢麻木、无力等脊髓神经受压症状。所有患者术前均行腰椎正侧位+过伸+过屈位X线片、腰椎CT和MRI，在影像学检查中，患者表现不同程度椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、死骨形成、脊柱后凸畸形、伴或不伴脊髓及神经受压。伴有高血压4例，冠心病6例，糖尿病2例。将患者随机分为钛网植骨+后路钉棒固定组（27例），单纯骨块植骨+后路钉棒固定组（25例），2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前准备：加强患者营养，嘱其卧床休息，排除急性浸润性肺结核、活动性肺结核等可能性，术前采用正规四联异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）抗结核治疗2～3周，积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病，待全身状况良好、食欲好转、血红蛋白＞90g/L、红细胞沉降率＜40mm/h时手术治疗。

1.3 手术方法：患者均采用气管插管全麻。患者俯卧位，取后侧入路，于病椎上下正常椎体植入钉棒进行矫正脊柱后凸畸形并固定；患者侧卧位，取前外侧入路，吸除椎旁脓肿，彻底清除结核病灶，脊髓充分减压，骨刀切除病椎硬化骨至正常松质骨，过氧化氢、生理盐水反复冲洗病灶区，钛笼植骨是将髂骨块或取下肋骨修剪成碎骨块植入钛笼并砸实，植入骨质缺损区；单纯植骨是将自体髂骨或取下肋骨修剪成尺寸适宜骨块，植入骨质缺损区，常规放置负压引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理：术后均给予抗生素静脉滴注3～5d，引流管术后72h拔除，采用HRZE四联用药方案治疗3个月，后续采用HRE三联方案用药12个月。术后4～6周（平均4.8周）腰部支具辅助保护下地活动，每4周门诊复诊1次，定期复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白及肝肾功能，每12周进行X线片、CT检查以观察骨性融合、内固定位置及脊柱生理弧度变化。

1.5 疗效评价：术前、术后及定期随访均行腰椎正侧位X线片及CT平扫+三维重建。分别从两方面对其疗效进行评价。①比较术后12个月复查时2组植骨融合情况，术前、术后脊柱cobb角变化及术后结核复发情况。②腰椎日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分改善率，其计算公式为［（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）］×100％；视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评定疼痛强度［分别记录术前、术后4周（排除手术切口疼痛影响）及末次随访时结果］。

1.6 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均通过门诊、电话及E-mail 3种方式获得12～36个月随访，平均随访24个月。

分别于术后12个月复查时比较2组植骨融合例数，术前、术后cobb角度变化及结核复发例数，钛网植骨组与单纯植骨组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2组JOA评分和VAS均较术前明显改善，而2组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 2组植骨融合、cobb角、结核复发情况比较Table 1 Comparison of cobb angle changes，innterbody fusion and tuberculosis recurrence between two groups

表2 2组手术前后JOA评分和VAS比较Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

表2 2组手术前后JOA评分和VAS比较Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

JOA：Japanese Orthopaedic Association；VAS：visual analog scale

Groups n Pre JOA scores Post JOA scores Pre VAS Post VAS A 27 12.61±1.78 26.07±1.19 8.15±0.84 4.96±0.43 B 25 12.39±1.99 26.01±1.20 8.04±0.89 5.08±0.55 t 0.428-0.413 0.464-0.872 P 0.676 0.682 0.645 0.388

3 讨 论

脊柱结核在骨与关节结核中发病率高达50％～75％［4］，并且多发于青少年，长期以来因其存在较高的复发率、植骨吸收移位及脊柱畸形矫形欠佳等问题，很多学者将内固定物引入脊柱结核外科治疗之中。有学者［5-6］认为结核杆菌并不像金黄色葡萄球菌等普通细菌对金属表面黏附性强及容易在生物膜下生长，并且采用前路内固定治疗脊柱结核的内固定物并不增加结核术后复发的危险，本研究中2组结核病灶复发病例差异无统计学意义，也证明了上述观点。那么是不是意味着在脊柱结核手术治疗中使用金属内固定物就一定优于非金属植入呢？笔者认为应该辨证看待此问题。

普遍认为，钛网植骨较单纯植骨在某些方面上是具有优势的。钛网为强度较高、上下缘为锯齿状圆筒状金属物，增加了椎体的把持力，为脊柱提供了稳定性，为植骨融合创造了良好的生物力学环境［7］。本研究结果显示，钛网植骨+后路钉棒内固定无论在术后1年植骨融合、脊柱cobb角度变化及结核复发上，还是腰椎JOA评分和VAS，均与单纯骨块植骨+后路钉棒内固定无明显区别。分析其原因：首先，后路钉棒内固定无论配合前路钛网植骨或单纯骨块植骨，均提供了脊柱前、中、后柱的即刻稳定，为结核病灶静止和植骨融合创造了一个坚强稳定力学环境；其次，前后联合入路治疗腰椎结核，后侧入路钉棒内固定主要作用是矫正脊柱后凸畸形和提供脊柱稳定性，而前侧入路主要作用是清除结核病灶、解除脊髓的压迫及植骨骨性愈合，两者相互补充，前路采用钛网植骨或单纯植骨均能较为理想完成前路手术作用［8-9］。

但是应该注意到，本研究的对象仅限于短节段（≤2节段）患者，因为在＞3个节段前路单纯植骨中骨折块松动、折断风险相对较高，而钛网植骨稳定性疗效更为明确。

总之，对于≤2节段的腰椎短节段骨结核，术前给予抗结核药物正规治疗，积极纠正营养不良及治疗内科疾病基础上，一期采用前后联合入路，无论前路钛网植骨或者单纯骨块植骨+后路钉棒内固定术式，都能够达到彻底清除结核病灶，重建脊柱三柱稳定性，充分对脊髓神经减压，矫正脊柱畸形并骨性愈合的疗效［10］。考虑到绝大多数结核病患者经济基础较差，腰椎短节段骨结核可考虑采用前路单纯植骨+后路钉棒内固定的前后联合入路手术治疗。

［1］ MUKHTAR AM，FARGHALY MM，AHMED SH.Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation［J］.Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.

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［3］ KIM DJ，YUN YH，MOON SH，et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine［J］.Spine，2004，29（13）：275-279.

［4］ RAMDURG SR，GUPTA DK，SURIA，etal.Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111（2）：115-118.

［5］ JAIN AK，DHAMMI IK，JAIN S，et al.Kyphosis in spinal tuberculosis-Prevention and correction［J］.Indian J Orthop，2010，44（2）：127-136.

［6］ 施建党，王自立，马小民.病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：98-102.

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［9］ 韩岳，胡永成，夏群.Ⅰ期病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核［J］.天津医科大学学报，2010，16（43）：267-269.

［10］ 肖伟，金格勒.脊柱结核诊疗进展［J］.医学综述，2012，18（14）：2222-2224.

（本文编辑：刘斯静）

TITANIUM MESH CAGE VERSUS BONE GRAFT W ITH COM BINED
POSTERIOR-ANTERIOR SURGERY IN TREATMENT OF LUM BAR SPINE BONE TUBERCULOSIS

GAO Shuming，LIMin，CHEN Hanwen，LIShukui，WANG Guangya （First Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Province，Cangzhou 061001，China）

Objective To compare the clinical results between anterior titanium mesh and posterior bone graft with screw rod fixation in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.MethodsFifty-two cases were performed the combined posterior-anterior surgery in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.Among them，27 cases used anterior titanium mesh cage+posterior screw rod fixation named A group，and the other 25 cases used the pure bone grafting+posterior screw rod fixation named B group.Formal anti-TB drugs were administered in treatment of the patients before surgery for 2-3 weeks.After surgery，the anti-TB drugs lasted for 15 months.Averaged 4.8 weeks after the surgery，the patients began tomove outof bed with waistbrace.The clinical efficacy was assessed between two groups.ResultsAll patients got an average of 24 months'follow-up，the two groups showed statistical significance in the lumbar Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and the visual analogue scale（VAS）compared with preoperative（P＜0.05）.After operation 12 months，interbody fusion cases，preoperative and postoperative cobb angle changes and the cases of tuberculosis relapse，or pain in the lumbar JOA score improvement rate and VASassessmentof the two groupswere not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionAnterior titanium mesh cage or bone graft+posterior screw rod fixation of the lumbar spine short segment bone tuberculosis，the two methods show no significant difference in the

tuberculosis，osteoarticular；lumbar vertebrae；internal fixators

R529.21

A

1007-3205（2013）07-0771-03

2013-04-01；

2013-05-17

高书明（1974-），男，山东冠县人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学硕士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.010

efficacy.