HTK液与含血停搏液对瓣膜置换术中心肺保护的研究

郭 楠，张 楠，白传明，宋书田

（1.河北省沧州市中心医院心内一科，河北沧州061001；2.河北省沧州市中心医院心胸外科，河北沧州061001）

·论 著·

HTK液与含血停搏液对瓣膜置换术中心肺保护的研究

郭 楠1，张 楠2，白传明1，宋书田1

（1.河北省沧州市中心医院心内一科，河北沧州061001；2.河北省沧州市中心医院心胸外科，河北沧州061001）

目的 比较HTK液和含血停搏液在风湿性心脏病患者瓣膜置换术中的心肺保护效果。方法风湿性心脏病联合瓣膜病患者42例随机分为常规组（应用含血停搏液）和HTK组（应用HTK液）各21例。测定麻醉诱导前，术后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心脏指数（cardiac index，CI），比较2组主动脉阻断时间、心脏恢复跳动时间、主动脉开放后辅助循环时间和心脏自动复跳率等临床指标。检测体外循环开始前，开放主动脉后30、90、120min 4个时间点的平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。结果HTK组术后12、24h CO和CI均高于常规组（P＜0.05）；HTK组主动脉开放后30、90、120min主动脉阻断时间、心脏恢复跳动时间、主动脉开放后辅助循环时间均低于常规组（P＜0.05），而心脏自动复跳率高于常规组（P＜0.05）；HTK组主动脉开放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均低于常规组（P＜0.05）。结论HTK液对风湿性心脏病患者瓣膜置换术中心肌的保护作用优于含血停搏液，可减轻体外循环所造成的肺损伤。

风湿性心脏病；体外循环；呼吸功能试验

风湿性心脏瓣膜病患者心肺功能普遍较差，由于术中操作时间长及体外循环引起的相关性炎症反应，所有瓣膜置换患者术后短期内均有不同程度的心功能下降和肺氧合功能降低。HTK液是一种细胞内液型的心脏停搏液，本研究比较HTK液和含血停搏液在心脏瓣膜置换术中对心肺的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2011年1月—2013年1月风湿性联合心脏瓣膜病患者42例，均行二尖瓣+主动脉瓣置换，其中行机械瓣置换24例，生物瓣置换18例。均合并心房纤颤，合并左心房血栓37例，同期行三尖瓣成形术39例。将患者随机分为常规组（应用含血停搏液）和HTK组（应用HTK液）各21例。2组一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较 （n=21，±s）

表1 2组一般资料比较 （n=21，±s）

组别性别（例数）男女年龄（岁）体质量（kg）心胸比左心室射血分数（％）心功能Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ（例数）HTK组13 8 54.5±11.2 60.7±12.3 0.67±0.16 49.7±11.7 2/14/5常规组10 11 53.7±10.9 61.4±12.4 0.65±0.21 51.3±10.8 3/13/5

1.2 方法：2组均采用静脉复合麻醉，常规正中开胸建立体外循环。术中采用尤斯特拉人工心肺机和希健膜肺，预充液选用胶体液（聚明胶肽和白蛋白）和晶体液（乳酸林格液、碳酸氢钠）。鼻咽温度和肛温＜30℃时阻断升主动脉，采用升主动脉根部斜行切口，经左、右冠状动脉顺行灌注诱导心脏停跳。HTK组在整个手术过程中仅灌注4～8℃HTK液1次，用量为1 000～1 500mL，灌注时间在10min内。常规组注入4℃4∶1（血液∶晶体）含血停搏液，首次灌注1 000～1 500 mL，后每30min重复灌注半量。体外循环时间65～152min，平均82min；主动脉阻断时间58～116min，平均69min；主动脉开放后辅助循环时间30～65 min，平均45min。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标：利用持续心排量监测仪测定并计算2组麻醉诱导前，术后6、12、24h的心排量（cardiac output，CO）和心脏指数（cardiac index，CI）。

1.3.2 肺功能指标：通过多功能心电监护仪记录4个时间点的平均肺动脉压（mean pulmonary arterial

pressure，MPAP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、CO，测量左心房压（left atrial pressure，LAP）。根据公式计算肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），PVR=80×（PAP-LAP）/CO。

1.3.3 临床指标：记录2组术中主动脉阻断时间、心脏恢复跳动时间、主动脉开放后辅助循环时间和术后心脏自动复跳率。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，分别采用重复测量设计资料的方差分析和t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05差异为有统计学意义。

2 结 果

HTK组术后12、24h CO和CI均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。HTK组主动脉阻断时间、心脏恢复跳动时间和主动脉开放后循环辅助时间均短于常规组，而心脏复跳率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。体外循环前2组间MPAP、PCWP、PVR差异无统计学意义（P＞0.05），但HTK组主动脉开放后30、90、120min的PCWP、MPAP、PVR值均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～4。

表2 2组心功能指标比较 （n=21，±s）

表2 2组心功能指标比较 （n=21，±s）

*P＜0.05与常规组比较（方差分析）CO：cardiac output；CI：cardiac index

心功能指标组别麻醉诱导前术后6h术后12h术后24h CO（L/min）CI（L·min-1·m-2）HTK组3.59±0.68 3.19±0.61 4.82±0.18*4.97±0.45*常规组3.45±0.52 3.21±0.32 3.50±0.32 3.81±0.19 HTK组2.35±0.36 2.40±0.67 3.80±0.48*4.22±0.17*常规组2.37±0.40 2.38±0.78 2.79±0.39 2.91±0.21

表3 2组肺功能指标比较 （n=21，±s）

表3 2组肺功能指标比较 （n=21，±s）

*P＜0.05与常规组比较（方差分析）PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PCWP：pulmonary capillary wedge pressure；PVR：pulmonary vascular resistance

肺功能指标组别基础值开放后30min开放后90min开放后120min PCWP（mmHg）MPAP（mmHg）PVR（mmHg·L-1·min-1）HTK组6.46±0.65 11.96±0.95*11.65±0.75*10.53±0.73*常规组6.43±0.65 14.30±1.05 14.30±0.97 14.56±0.91 HTK组20.83±6.99 31.16±6.27*27.50±5.39*25.16±3.12*常规组19.16±6.01 43.50±7.71 37.50±5.39 35.66±3.88 HTK组239.83±32.78 514.83±26.42*503.50±69.08*481.33±34.60*常规组247.33±29.43 1 054.50±84.48 846.66±86.74 713.50±190.30

表4 2组术中临床观察指标比较 （n=21）

3 讨 论

目前心脏瓣膜手术中常用的心脏停跳液是含血停搏液，与单纯晶体液相比虽然占有一定优势，但仍避免不了术中的反复灌注。作为临床上一种新的心脏停搏液低钠微钙停搏、强大的抗酸能力及α-酮戊二酸的加入是HTK液最显著的特点［1］。心脏直视手术过程中由于主动脉阻断/再开放可引起心肌缺血再灌注损伤，表现为心律失常、心肌酶漏出、心肌水肿、低心排和细胞内Ca+超载［2-3］。在缺血期间加强心肌细胞保护，最大程度地减轻心肌损伤，一直是心脏外科努力的方向。

本研究中，HTK液组无1例重复灌注，术中心脏自动复跳率高于常规组，术中主动脉阻断时间和体外循环辅助时间均少于常规组，术后12、24h CO和CI均高于常规组，这可能与HTK液有效地减轻了心肌细胞及间质水肿，肌原纤维结构破坏轻，线粒体损伤轻有关［4］。本研究通过对多个监测指标的比较证实了HTK液可以减轻瓣膜置换术中体外循环引起的相关性肺损伤。体外循环肺损伤的过程中

内皮细胞和白细胞以及体液炎性介质起了重要的媒介作用［5］；此外，体外循环中肺脏的缺血/再灌注损伤可增强炎症介质的局部释放，从而加重肺损伤，导致气体交换异常、呼吸阻力改变，使术后肺内分流增加、肺泡-动脉氧分压差增大、肺顺应性下降、肺血管阻力逆向升高［6］。Fehrenbach等［7］的研究表明，PVR是反映肺顺应性的一个可靠指标，PVR越高说明术后肺损害越严重。

本研究结果显示，恢复心肺血流后的各时间点上HTK组MPAP、PCWP和PVR均较常规组低，差异有统计学意义。证实HTK液能降低术后肺动脉压力及肺循环阻力，减轻瓣膜置换术后的肺损伤。表明HTK液可以减少术中灌注次数，心脏易于复跳，减少体外循环时间，术后并发症少，有效保护心肌同时可减轻体外循环所致肺损伤，适用于手术时间较长的瓣膜置换患者。但HTK液需要术中一次性大量灌注，容易造成血液稀释，术后应常规监测离子和补钙，在术中应尽量吸走或体外循环后进行超滤。

［1］ BRAATHEN B，JEPPSSON A，SCHERSTEN H，et al.One single

dose of histidine-tryptophan-ketoglutarate solution gives equally good myocardial protection in elective mitral valve surgery as repetitive cold blood cardioplegia：a prospective randomized study［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2011，141（4）：995-1001.

［2］ BELARDINELLI R，CIANCI G，GIGLI M，et al.Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and left ventricular systolic function in type 2 diabetic patients with ischemic cardiomyopathy［J］.Cardiovasc Pharmacol，2008，51（6）：611-615.

［3］ CHEN Y，LIU J，LI S，et al.Which is the better option during neonatal cardiopulmonary bypass：HTK solution or cold blood cardioplegia？［J］.ASAIO J，2013，59（1）：69-74.

［4］ MILLER WL，HARTMAN KA，BURRITT MF，et al.Serial biomarkermeasurements in ambulatory patientswith chronic heart failure：the importance of change over time［J］.Circulation，2007，116（3）：249-257.

［5］ YOUNG RW.Hyperoxia：a review of the risks and benefits in adult cardiac surgery［J］.JExtra Corpor Technol，2012，44（4）：241-249.

［6］ 张楠，刘苏，郭楠.体外循环所致炎性肺损伤机制［J］.中国体外循环杂志，2009，7（1）：59-61.

［7］ FEHRENBACH H，SCHEPELMANN D，ALBES JM，et al. Pulmonary ischemia/reperfusion injury：a quantitative study of structure and function in isolated heart-lungs of the rat［J］.Anat Rec，1999，255（1）：84-89.

（本文编辑：赵丽洁）

R541.2

B

1007-3205（2013）07-0800-03

2013-06-03；

2013-06-24

郭楠（1981-），女，河北沧州人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学硕士，从事心内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：znuser@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.020