经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察及安全性评估

唐开武，周文才，唐开礼

（四川省南充市蓬安博爱医院骨科 637800）

腰椎间盘突出症主要表现为腰背痛、坐骨神经痛，可放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧、足跟部或足背区。针对腰椎间盘突出症多采取保守治疗，但是有的患者经保守治疗后不能缓解临床症状，多采用手术治疗，但是常规的手术治疗方法具有一定的局限性，部分患者术后易复发。近年来，微创治疗腰椎间盘突出症得到了显著的发展，其中经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症得到了越来越多学者的认可［1］。本研究选择2010年6月至2011年6期间在本院就诊的腰椎间盘突出症患者40例，均行经皮椎间孔入路内窥镜手术治疗，并与治疗前进行对比，观察疗效，现将治疗效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2011年6月在本院就诊的腰椎间盘突出症患者40例，所有患者均行经皮椎间孔入路内窥镜手术治疗，其中，男24例，女16例，年龄35～60岁，平均（45.1±14.8）岁，病程约6个月至3年，平均（1.5±0.8）年。患者术前临床症状为腰痛、一侧下肢放射痛、下肢直腿抬高试验阳性等症状体征，具有半年及以上病史，经正规保守治疗3周至3个月后无效，或者保守治疗有效，但仍有反复发作，症状比较严重。40例腰椎间盘突出患者均为单间隙突出。所有患者均行X线片、L3～S1椎间隙CT或MRI检查、肌电图检查等，排除梨状肌损伤综合征、腰椎间小关节综合征、第3腰椎横突综合征、臀上皮神经卡压综合征、骶髂关节炎等。所有患者均遵循自愿、知情、同意原则，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者采用连续硬脊膜外麻醉方式。患者体位为俯卧位，调整手术床为弓形，避免腹部受压。使患者保持腰椎后凸，屈髋屈膝状态。使用C型臂X线机透视下定位需手术的腰椎节段及进针点。定位及穿刺方法参照按照Yeung等［2］的方法：选择棘突中线外12～15cm作为穿刺部位，向患侧椎间孔进针，经过C型臂X线机透视确定穿刺针位于椎间盘髓核组织内，椎间盘造影选用8mL欧乃派克和2mL美兰混合液。将穿刺针的内芯取出后，将导针放入其中，做一长约1cm的皮肤切口，沿着导针，将软组织扩张器和鸭嘴状工作套管按照次序依次放好，保护好出口神经根，在椎间孔内放好直径1cm的鸭嘴状工作套管后，置入内窥镜。从镜下可以看到临近椎体的关节突和椎间孔内的脂肪、血管等组织，在关节突关节部位放入直径8mm的环锯，环锯沿工作套管放入，将下位椎体的上关节突的部分骨质切掉并取出。内窥镜沿着工作套管放入，进入椎管内及硬膜外腔探查。将蓝染的髓核组织用髓核钳小心切除。切除部分脱出的髓核组织后，沿着这些髓核组织走行的神经根可能因为张力的作用移向腹侧，暴露在内窥镜的视野里，这将会对切除剩余的脱出髓核的组织造成影响。这种情况下，可以将鸭嘴状工作套管进行旋转，旋转度数为180°，使神经根挡在鸭嘴状工作套管的背侧位置，剩余的脱出髓核的组织就可以清晰地显露在内窥镜的视野中，切除剩余的脱出髓核的组织。然后将鸭嘴状工作套管旋转回原位置，对伤口进行缝合。

患者术后卧床休息1d，佩戴腰围，在腰围的保护下下地行走，逐渐增加活动量。手术后3～6周内避免进行扭转身体、提重物、伸张身体等活动，并对患者进行指导，让患者学会对腰背肌等长肌力的训练，增加腰椎的稳定性。

1.3 观察指标 手术结束后2周复查CT或MRI，对突出的椎间盘切除的疗效进行评估。分别在手术治疗后第1天、第3个月、第6个月采用VAS评分法对所有患者腰腿疼痛症状进行评分［3］；在术后6个月采用MacNab标准对手术疗效进行判定［3］，分为4个等级，优：患者无腰背、下肢痛，活动不受限制；良：患者偶尔有腰痛或腿痛，正常的生活及娱乐受到影响；可：患者肢体功能得到改善，但是仍有间歇性的腰腿痛，患者工作、生活方式改变；差：患者症状无任何改善，需要进一步手术治疗。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，分类变量资料以百分比表示；两均数间的比较采用t检验，两样本率或构成比的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 40例患者治疗前后腰腿痛的VAS评分对比 40例患者均经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症，手术过程顺利。手术结束后，40例患者腰腿痛症状明显减轻，手术后第2天，患者可在佩戴腰围的情况下，下床活动；所有患者均在术后7d内出院。随访6个月，结果如表1所示，与手术治疗前相比，所有患者在术后第1天、第3个月、第6个月的腰痛VAS评分［（3.9±1.7）vs.（6.2±2.3）、（2.1±0.5）vs.（6.2±2.3）、（1.7±0.9）vs.（6.2±2.3），P＜0.01］、腿痛 VAS评分［（4.6±1.4）vs.（8.5±2.7）、（1.7±0.8）vs.（8.5±2.7）、（1.4±0.4）vs.（8.5±2.7），P＜0.01］均明显降低。此外，与手术后第1天相比，手术后第3个月、第6个月的腰痛VAS评分［（2.1±0.5）vs.（3.9±1.7）、（1.7±0.9）vs.（3.9±1.7），P＜0.05］、腿痛 VAS评分［（1.7±0.8）vs.（4.6±1.4）、（1.4±0.4）vs.（4.6±1.4），P＜0.05］也明显降低。

表1 40例患者治疗前、后不同时间点腰腿痛VAS评分

2.2 MacNab标准对40例患者手术疗效的评定 所有患者手术治疗后第6个月，采用MacNab标准对手术的疗效进行评定，发现治疗效果为优14例（35%），良20例（50%），可4例（10%），差2例（5%），总的优良率达到了85%。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂后，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状。多发于壮年体力劳动者，90%以上的患者为20～50岁，男性患者居多。约70%的患者有腰部受伤史。正常椎间盘弹性很大，可承受巨大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在30岁以后椎间盘发生退行性改变，使纤维环破裂，引起椎间盘病变，此病多发于第4、5腰椎间隙和第5腰椎与第1骶椎的间隙。

目前，关于腰椎间盘突出症的治疗方法主要为保守治疗和手术治疗，但当病情发展到一定程度，手术治疗是最主要的治疗手段，手术治疗腰椎间盘突出症的目的是减轻神经根受压症状。传统的腰椎间盘手术，容易因全身麻醉造成尿潴留、肺不张等术后并发症［5］，甚至有10%的患者因为硬膜外瘢痕引起临床症状［6］，腰椎翻修手术往往需要扩大手术区域，增加对脊柱后柱的损伤，容易造成一侧或双侧、多节段的小关节受累，造成腰椎不稳定［7-10］。而经皮椎孔间内窥镜下手术由于不需全身麻醉，由侧路进针不影响神经根，不容易造成神经损伤，手术创口小，不容易发生术后感染；韧带及脊椎内结构未遭到破坏，不容易形成瘢痕组织，手术后康复时间短，不容易复发等优点，得到了越来越多的应用［11-12］。

本研究选择2010年6月至2011年6月在本院就诊的腰椎间盘突出症患者40例，所有患者行经皮椎间孔入路内窥镜手术治疗，并与治疗前进行对比，观察疗效。结果显示，与手术治疗前相比，所有患者在术后第1天、第3个月、第6个月的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分均明显降低（P＜0.01）。同时，与手术后第1天相比，手术后第3个月、第6个月的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分也明显降低（P＜0.05）。此外，经皮椎间孔入路内窥镜手术治疗后，采用MacNab标准对手术的疗效进行评定，总的优良率为85%。以上结果表明，经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症可有效地改善患者的腰腿疼痛等神经压迫症状，并且达到显著的治疗效果。周跃等［4］应用YESS技术对119例腰椎间盘突出症患者进行治疗，其中优良率为87.5%，6例患者术后无效，4例患者术后需再次进行手术治疗。在本研究中，随访期间无复发病例。

综上所述，经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症创伤小，术后功能恢复快，临床疗效好，是一种安全、有效的手术方式。

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