瑞芬太尼联合Narcotrend监测对脑功能区手术术中唤醒的影响＊

郭 瑞，杨 慧，何婉雯，王立勋，李瑞钰

（南方医科大学附属小榄人民医院麻醉科，广东中山528415）

瑞芬太尼起效快、恢复迅速，是术中唤醒比较理想的药物。但如果剂量偏小则无法消除各种应激反应，会增加唤醒期间不良事件发生率［1］。剂量过大，则因其U受体激动的药理学特性，具有呼吸抑制、心肌抑制、心率减慢等不良反应。

Narcotrend是一种新型麻醉深度监测仪，它以原始脑电数据为基础，采用多变量统计方法将脑电图分为A（清醒）到F（最深程度麻醉）6级及14个亚级；同时使用0～100无量纲指数（100代表清醒，0代表最深程度麻醉）主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，是临床上监测意识状态和麻醉深度的有效指标。NI值的高低在一定程度上反映唤醒期间的清醒度，清醒度高的患者肢体应答更加灵敏、准确，因此，该监测手段对神经外科手术术中唤醒更具有指导意义。

本研究在Narcotrend麻醉深度监测下选取不同靶控浓度瑞芬太尼完成术中唤醒，一方面观察不同靶控浓度瑞芬太尼对血流动力学及唤醒时间的影响，另一方面观察其对NI指数及唤醒效果的影响。探寻术中唤醒期间瑞芬太尼更合理的靶控输注浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年7月1日至2011年1月30日100例颅脑外科功能区手术患者。患者无神志不清或精神障碍、听力障碍、交流困难、过度忧虑、低位枕部肿瘤等术中唤醒麻醉禁忌证［2］，无各种系统疾病，且唤醒期间不需要语言应答、仅需肢体应答。患者年龄20～40岁，术前肌力5级，语言功能5级，ASAⅠ～Ⅱ级，将患者随机双盲分为5组，每组20例，各组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 5组患者一般情况比较（±s）

表1 5组患者一般情况比较（±s）

组别 n 性别（男／女） 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（h） 肿瘤直径（cm）横径 轴径R1 20 16／14 43.5±10.5 67.4±7.2 4.3±0.7 3.7±1.0 4.8±1.0 R2 20 15／15 45.6±7.9 66.5±9.0 4.6±0.6 4.1±1.0 4.5±1.0 R3 20 17／13 44.6±7.3 67.5±7.4 4.5±0.8 3.9±1.0 4.6±1.0 R4 20 14／16 45.3±4.3 66.8±5.8 4.4±1.8 4.0±1.0 4.7±1.0 R5 20 14／16 45.2±5.4 66.8±6.2 4.4±1.5 3.8±1.0 4.6±1.0

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行运动和语言指令测试，并由同一名医师用语言指令训练患者肢体应答反应，每次反应时间小于或等于5s，肌力大于或等于3级定义为大脑皮质功能运动区功能正常。于测试后第2天手术。所有患者术前常规禁饮、禁食、不用术前药。入室后面罩吸氧，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），经足背动脉穿刺建立直接动脉内测压，同时开放中心静脉，放置Narcotrend指数电极及肌松监测电极。

1.2.2 麻醉诱导及维持方法 诱导：咪达唑仑0.05mg／kg，丙泊酚1.5mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，阿曲库铵0.6mg／kg。给药后4min行气管内插管，连接麻醉机，进行控制呼吸，潮气量（8～10）mL／kg，呼吸频率每分钟10～12次。麻醉维持以靶控输注丙泊酚血药浓度3μg／mL，瑞芬太尼3ng／mL全凭静脉麻醉，5组均使用靶控微量注射泵（北京思路高医疗科技有限公司生产，批号CP-700TCI型输注泵），肌松药阿曲库铵微泵恒速给药0.5mg·kg-1·h-1维持，术中参照NI值调节麻醉深度，维持NI值在20～46。

1.2.3 唤醒期麻醉方法 唤醒试验开始前15min停止静脉输注异丙酚及肌松药，根据肌松监测于唤醒前5min静脉注射新斯的明0.04mg／kg拮抗残余肌松作用，并分别调整瑞芬太尼靶控浓度 R2组为2.1μg／L，R3组为2.4μg／L，R4组为2.7μg／L，R5组为3.0μg／L，并设置对照组R1，输注等容量生理盐水（本课题组前期已采用序贯法测定得出结论：瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循环异常或定向力障碍的半数血浆靶浓度EC50为2.1μg／L，该浓度的95%可信区间为1.7～2.7μg／L［3］。本研究首先设置空白对照组R1，然后分别选取以上半数有效血浆靶浓度2.1μg／L为 R2组，95%可信区间1.7～2.7μg／L的上限2.7μg／L为R4组，再选取2.1与2.7的中间值2.4μg／L为 R3组，并探索性选取3.0μg／L为 R5组），唤醒时每隔15min呼唤患者姓名，命令其按术前训练肢体应答。观察瑞芬太尼在该5种靶控浓度下对麻醉术中唤醒的影响，对该5种靶控浓度对NI指数、唤醒时间及血流动力学的影响进行对比。唤醒试验完成后，静脉注射异丙酚1mg／kg，麻醉维持同前，继续手术。

1.2.4 观察指标 唤醒时间（即从停止异丙酚输注至患者能按照指令活动的时间）、停药即刻（T0）、唤醒开始即刻（T1）、患者能按照指令活动时（T2）、唤醒试验完成静脉注射异丙酚后5 min（T3）时 MAP、HR及 NI。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料（NI、MAP、HR）以±s表示。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料采用精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 瑞芬太尼对NI值及唤醒时间的影响的比较 组内比较：与T0相比，5组NI值在T1、T2差异均有统计学意义（P＜0.05），在T3差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较：R1、R2、R3、R4、R5各组NI值在T0、T3差异无统计学意义（P＞0.05），在T1、T2期，R2、R3组NI值与R1组比较差异无统计学意义（P＞0.05），R4、R5两组NI值与R1组相比差异有统计学意义（P＜0.05），R3、R4、R5组 NI值依次下降（P＜0.05），见表2。5组患者的唤醒时间分别为（5.4±3.0）、（5.9±3.6）、（6.2±3.4）、（7.8±1.9）、（14±2.4）。R2、R3组唤醒时间与R1组比较差异无统计学意义（P＞0.05），R4、R5两组唤醒时间与R1组相比差异有统计学意义（P＜0.05），R3、R4、R5 3组唤醒时间依次延长（P＜0.05），见表3。

表2 5组患者的NI值（n＝20，±s）

表2 5组患者的NI值（n＝20，±s）

＊：P＜0.05，与T0比较；＃：P＜0.05，与R1组比较。

组别T0 T1 T2 T3 R1 35.0±3.1 75.0±4.1 85.0±3.6 37.0±2.1 R2 35.0±2.8 74.0±3.2＊ 85.0±4.7＊ 36.0±2.4 R3 34.0±3.2 73.0±4.3＊ 83.0±4.6＊ 35.0±2.6 R4 36.0±3.9 65.0±3.0＊＃ 72.0±3.1＊＃ 36.0±3.2 R5 36.0±3.5 63.0±3.7＊＃ 69.0±2.2＊＃35.0±3.2

2.2 瑞芬太尼对血流动力学（MAP、HR）影响的比较 组内比较：与T0相比，各组 MAP、HR在T1、T2差异均有统计学意义（P＜0.05），从T0至T2逐渐升高；MAP、HR在T3与T0相比差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较：MAP、HR在T0、T3期组间差异无统计学意义（P＞0.05）；在T1、T2期各组MAP、HR与R1组相比差异有统计学意义（P＜0.05），R2组低于R1组，R3、R4、R5 3组均低于R1、R2两组（P＜0.05），R3、R4、R5 3组 MAP、HR间差异无统计学意义（P＞0.05）见表3。

表3 5组患者血流动力学变化（n＝20，±s）

表3 5组患者血流动力学变化（n＝20，±s）

＊：P＜0.05，与T0比较；＃：P＜0.05，与R4组比较。

指标 组别74.0±3.5 R2 73.0±6.1 82.0±5.4＊＃ 92.0±5.4＊＃ 73.0±4.3 R3 73.0±5.6 79.0±6.5＊＃ 85.0±6.1＊＃ 74.0±5.6 R4 72.0±6.4 78.0±4.7＊＃ 86.0±4.9＊＃ 73.0±5.2 R5 73.0±5.3 77.0±5.1＊＃ 85.0±5.4＊＃ 74.0±6.9 HR（次／分） R1 72.0±5.2 84.0±4.5＊ 88.0±5.2＊ 72.0±4.9 R2 70.0±5.2 80.0±5.5＊＃ 85.0±5.2＊＃ 72.0±4.9 R2 70.0±5.1 76.0±5.1＊＃ 81.0±5.8＊＃ 72.0±5.2 R3 69.0±4.9 75.0±5.4＊＃ 79.0±4.7＊＃ 72.0±5.0 R4 69.0±3.7 74.0±3.8＊＃ 79.0±3.5＊＃T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg） R1 73.0±6.1 87.0±4.3＊ 97.0±5.7＊71.0±3.9

3 讨 论

瑞芬太尼能有效控制气管导管引的心血管不良反应，其剂量的增高与抑制气管插管反应的效应呈剂量-效应关系［4］，其血浆浓度和效应室浓度达到平衡的时间1～1.5min［5］，由于强效、苏醒快、可控性好，提高气管耐受性，这些特点使瑞芬太尼成为现阶段唤醒麻醉的首选阿片类药物［6］。靶浓度控制输注（target-controlled infusion，TCI）系统使静脉麻醉更加便利精确。但Toshiya等［7］研究结果显示瑞芬太尼有一定的镇静、催眠效应，程度与剂量呈正相关。唤醒过程维持靶控输瑞芬太尼浓度过大会导致患者出现定向力障碍（本研究中可能会表现为NI过低）、呼吸抑制等不良反应，并导致唤醒失败，浓度过低则不能消除各种应激反应，主要是对气管导管的耐受性降低，对伤口疼痛无法忍受，交感反射过于灵敏，MAP、HR升高，增加不良事件发生率。

本研究中，R1、R2、R3 3组NI值在唤醒期间（T1、T2期）差异无统计学意义（P＞0.05），R4、R5两组NI值低于前3组（P＜0.05），R5组NI值最低。相比之下，前3组相对较高的NI值反映患者唤醒期间清醒度更高，配合指令肢体应答更迅速准确。唤醒时间即从停止异丙酚输注至患者能按照指令活动的时间，该时间的长短决定着术中唤醒的可控性，唤醒时间越短可控性越好，特别是对于有些需要反复唤醒的患者。本研究中，R1、R2、R3 3组的唤醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），R4、R5两组唤醒时间长前3组（P＜0.05），R5组唤醒时间最长。R1、R2、R3 3组在唤醒可控性及唤醒应答准确性方面是有优势的。

唤醒阶段由于各种应激存在，反射恢复，MAP多偏高，过高的MAP可能会导致出血增多，手术视野受到影响。另外，过高的MAP和HR增加心肌氧耗，可能会增加心血管不良事件发生率。脑创伤研究协会（BTF）将颅脑手术中脑灌注压（CPP）的理想目标值定为70mm Hg，并编入1996年版指南中，时至今日大多数神经外科及麻醉医师仍肯定该目标参考值。Balestreri等［8］也已证实过低或过高的CPP都是有害的，令问题更为复杂的是术后发生的病理生理变化。本研究中：唤醒期间各组 MAP均明显高于目标值70mm Hg，R3、R4、R5 3组MAP、HR在唤醒期间（T1、T2期）差异无统计学意义（P＞0.05），R1、R2两组均高于后3组，空白对照组R1最高，R2其次，相比之下，后3组瑞芬太尼靶控浓度在唤醒阶段消除应激反应、稳定循环、降低 MAP接近理想范围等方面更加安全有效。

总体看来，R3组瑞芬太尼靶浓度2.4μg／L下，NI值相对理想，唤醒时间也较短，使应答准确迅速准确，术中唤醒的可控性好，是该5种浓度中相对理想的靶控浓度。

［1］施宏，张军，梁伟民.不同镇静深度对大脑皮质功能区肿瘤切除术患者术中唤醒试验的影响［J］.中华麻醉学杂志，2008，28（8）：759-760.

［2］Jones H，Smith M.Awake craniotomy.continuing education in anaesthesia［J］.Critical Care Pain，2004，4（6）：189-192.

［3］郭瑞，何婉雯，王立勋，等.序贯法测定瑞芬太尼引起腰麻患者呼吸循环异常或定向力障碍的EC50［J］.湖南中医药大学学报，2012，32（8）：31-32.

［4］朱敏敏，徐建国，何慧梁，等.不同剂量舒芬太尼复合靶控输注异丙酚麻醉诱导对患者血液动力学的影响［J］.中华麻醉学杂志，2009，29（4）：293-295.

［5］Glass PS，Gan TJ，Howenll S.A review of the pharmacokinctics and phamacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，9（14）：7-14.

［6］Balakrishnan G，Raudzens PA.Comparison of remifentanil and fentanyl patients undergoing surgery for intracranial mass lesion［J］.Anesth Analg，2000，92（2）：163-169.

［7］Toshiya K，Jay W，Johansen B，et al.Remifentanil dose／electroen-cephalogram bispectral response during combined propofol／regional anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94（10）：1530-1533.

［8］Balestreri M ，Czosnvka M ，Hutchinson P，et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure oil severe disability all mortality after head injure［J］.Neurocrit Care，2006，4（1）：8-13.