依达拉奉联合胰岛素强化治疗大面积脑梗死的临床观察

杨健捷 曾连开 罗秀琼

广东省广州市番禺区中医院，广东 广州 511400

依达拉奉联合胰岛素强化治疗大面积脑梗死的临床观察

杨健捷 曾连开 罗秀琼

广东省广州市番禺区中医院，广东 广州 511400

目的：观察依达拉奉联合胰岛素强化治疗大面积脑梗死的有效性和安全性。方法：按简单完全随机方法，选择符合要求的39例患者，分为单纯胰岛素强化治疗组13例、依达拉奉治疗组13例、胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组13例，观察GCS评价患者的神经功能缺损程度；实验室指标包括血尿常规、肝肾功能、不同时段血糖、血脂及ECG等；影像学检查包括胸片、头颅CT等；治疗28天后统计治疗期间发生感染率和死亡率。结果：胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组治疗28天后，GCS评分较前增加，差异具有统计学意义 （P＜0.05）；胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组GCS评分较单纯胰岛素强化治疗组、依达拉奉治疗组高，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。结论：依达拉奉联合胰岛素强化治疗大面积脑梗死可改善大面积脑梗死病患者的病情，降低死亡率。

脑梗死；依达拉奉；胰岛素强化治疗

脑血管疾病（cerebro－vascular disease，CVD）是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，50%～70%的存活着遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。大面积脑梗死是脑血管病中最为危重的类型之一，其在应激状态下产生大量的自由基和应激性高血糖，死亡率和致残率均远高于一般的脑血管病，目前尚无有效的治疗方法。依达拉奉（Edaravone）是一种新型羟自由基清除剂，国外临床研究证实该药治疗脑梗死急性期安全有效［1，2］；而胰岛素强化治疗（intensive insulin therapy，IIT），通过将血糖严格控制在3.6～6.1mmol/L，能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善危重患者的预后［3］。为此我院于2010年12月至2012年12月期间，应用依达拉奉注射液联合胰岛素强化治疗急性大面积脑梗死患者，对其临床疗效和安全性进行临床观察，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 入选标准 所有入选病例均符合以下条件：①病例符合第四届全国脑血管会议所制定的诊断标准，并且经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）大于或等于5分，且小于或等于8分。③急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ系统（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分大于或等于10分。④入院时即时血糖大于或等于11. 1mmol/L，但既往未发现糖尿病病史。⑤首次发病，且未接受溶栓、降纤、抗凝、抗血小板等治疗。⑥家属同意自愿参与。

1.2 一般资料 2010年12月至2012年12月期间，我院重症医学科符合入选要求的39例患者，按简单完全随机方法分为单纯胰岛素强化治疗组13例、依达拉奉治疗组13例、胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组13例。单纯胰岛素强化治疗组13例患者中，年龄42～73岁，平均（62.38 ±3.92）岁；病程为1～48小时，伴有高血压病9例，有1项及以上血脂异常者11例；治疗前GCS为（6.15±2.48）分，APACHEⅡ为（15.38±2.97）分。依达拉奉治疗组13例患者中，年龄42～73岁，平均（63.08±1.56）岁；病程为1～48小时，伴有高血压病9例，有1项及以上血脂异常者11例；治疗前GCS为（6.26±1.25）分，APACHEⅡ为（17.06±3.21）分。胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组13例患者中，年龄42～73岁，平均（61.28±3.42）岁；病程为1～48小时，伴有高血压病9例，有1项及以上血脂异常者11例；治疗前GCS为（5.89±3.42）分，APACHEⅡ为（16.38±2.61）分。以上三组一般资料均无统计学差异。

1.3 治疗方法 采用简单随机、单盲对照试验。三组均给予抗血小板聚集、脱水及内科基础治疗 （调控血压、调脂、控制血糖等对症处理）。胰岛素强化治疗组在上述治疗基础上，通过使用胰岛素，使血糖水平长期维持在3.9～6.1mmol/L范围内。依达拉奉组在基础治疗上给予依达拉奉30mg稀释于100ml生理盐水静滴，每日2次，14天为一疗程，血糖水平控制在6.1～11.1mmol/L之间。依达拉奉联合胰岛素强化治疗组在给予基础治疗、依达拉奉治疗（具体同依达拉奉组）同时，血糖水平亦要求长期维持在3.9～6.1mmol/L水平。

1.4 观察指标采用GCS评价患者的神经功能缺损程度；实验室指标包括血尿常规、肝肾功能、不同时段血糖、血脂及ECG等；影像学检查包括胸片、头颅CT等；治疗28天后统计治疗期间发生感染率和死亡率。

1.5 疗效评价 分别比较治疗前与治疗28天后的GCS的差异；比较治疗28天后3组之间的GCS的差异；比较28天内的病死率和感染发生率，于三组之间作比较；通过临床症状、体征、实验室指标和影像学检查评价不良反应发生。

1.6 统计学方法 采用SPSS11.5软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布分布，采用均数±标准差 （x±s）表示，治疗前后均数比较应用t检验，率的比较采用卡方检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

2.1.1 治疗28天后，单纯胰岛素强化治疗组、依达拉奉治疗组GCS评分较治疗前增加，但变化无显著性差异 （P＞0.05）；胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组治疗28天后，GCS评分较前增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗28天后，依达拉奉治疗组GCS评分较单纯胰岛素强化治疗组高，但差异无统计学意义 （P＞0.05），胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组GCS评分较单纯胰岛素强化治疗组、依达拉奉治疗组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

2.1.2 在治疗的28天里，单纯胰岛素强化治疗组患者死亡4例，依达拉奉治疗组患者死亡3例，胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组患者死亡1例；在治疗的28天里，单纯胰岛素强化治疗组患者发生院内感染6例，依达拉奉治疗组患者发生院内感染5例，胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组患者发生院内感染2例。具体见表2。

表1 三组患者治疗前后GCS的比较（±s）

表1 三组患者治疗前后GCS的比较（±s）

天后单纯胰岛素强化治疗组组别 治疗前 治疗28 6.15±2.48 7.59±2.11依达拉奉治疗组 6.26±1.25 8.86±2.57胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组5.89±3.42 11.89±2.38

表2 三组患者治疗前后感染发率、病死率比较

2.2 不良反应 三组患者均无发生明显不良事件及不良反应。

3 讨论

脑血管闭塞后，应激状态下产生了大量的自由基，自由机可破坏血脑屏障，造成脑水肿，加重神经损伤。依达拉奉作为一种新型自由基清除剂，目前的研究显示了其对自由基毒性损伤具有强大的抑制作用，能够减轻自由基导致的的级联损伤，具有脑保护作用；在临床应用中也取得了较好的疗效。它具有自由基清除作用，可以抗脂质氧化，其主要作用是通过供给电子使羟自由基OH和过氧化脂质自由基LOO离子化后无害，起到消除或减少细胞损害恶性循环的中心环节，切断连锁反应的作用；在脑缺血和脑缺血再开通后的脑水肿有抑制作用［4］；根据其清除自由基及抗脂质过氧化的原理及急性脑出血周围损伤的机制［5］，该药物既不干扰血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解等过程，也不影响出血时间［6］，我们把它应用于出血性脑卒中的治疗。

急性脑血管患者早期 （12小时内）并发应激性高血糖是常见的现象，其发生机制可能与下丘脑－垂体－肾上腺轴活血性增高［7］和糖调节中枢受损［8］等因素有关。有研究表明，急性脑血管病并发应激性高血糖易导致预后不良，而且与患者的年龄、疾病的严重程度、卒中类型等无关。大面积脑梗死，是急性脑血管病中最为危重的类型，发病早期就容易出现明显的脑水肿、脑内高压、继发出血，故死亡率极高，可达50%－80%，若大面积脑梗死患者并发应激性高血糖，使细胞外液处于高渗状态，不利于甘露醇等脱水药发挥作用，同时高血糖症增加患者葡萄糖无氧酵解供能，产生大量乳酸造成乳酸酸中毒［9］，加重了脑组织摄氧能力，而且长期的高血糖还容易导致高黏血症，干扰脑血流恢复，多重不利因素同时增加了大面积脑梗死的死亡率。

目前临床上对急性脑梗死并发高血糖症并没有足够的重视，对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数的研究，而且无最后结论［10］。急性脑梗死病人的血糖水平不仅与病情的严重程度、病死率有关，而且是监测病情进展和判断预后的重要指标。危重脑血管疾病是在应激状态下产生了大量的自由基和应激性高血糖，自由机可破坏血脑屏障，造成脑水肿，加重神经损伤。血糖的升高，白细胞粘附与吞噬功能将会降低，杀菌活性受损，损害了天然免疫系统对感染源的防御功能，从而使患者感染概率增加，进一步加剧炎症反应和内皮损伤。传统的危重脑血管病患者，是单用胰岛素强化治疗以严格控制血糖，但对患者清除自由基、抗脑水肿、缩小梗死体积、减轻了炎症反应及改善神经功能等无作用，故愈后神经功能恢复较差。本研究危重脑血管病患者利用氧自由基清除剂联合胰岛素强化治疗的先进性是使用依达拉奉清除自由基、抗脑水肿、缩小梗死体积、减轻了炎症反应及改善神经功能，同时联合胰岛素强化治疗，可以相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，降低医疗费用，有助于改善预后。

本组资料显示，本文通过急性脑梗死患者进行胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗与传统胰岛素治疗和依达拉奉治疗的比较，结果显示，胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗组可以相应地改善其免疫功能障碍，降低患者的感染发生率及病死率，降低医疗费用。急性脑梗死病患者通过胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗，可减少药物的用量和毒副作用，缩短住院时间，减轻患者经济负担，延长患者存活时间，降低死亡率，从而提高危重病患者的抢救成活率［11］。综上所述，急性脑梗死患者进行胰岛素强化治疗联合依达拉奉治疗，即使无糖尿病，当出现血糖持续升高时，也可获得较好的疗效，同时为有效控制高血糖，降低危重病急性期病死率提供了一个新的思路和方法。由于样本量较小，下一步需扩大样本来验证其临床推广价值。

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［7］方立，王良，蒙中宁，等.急性脑血管病患者血浆皮质醇、生长激素、泌乳素、血糖、胰岛素、胰高血糖素测定的临床意义 ［J］.中国急救医学，2000，20（5）：289.

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［9］韩萍，张薇.非糖尿病性高血糖的处理与评价 ［J］.中国实用内科杂志，2005，25（4）：290－292.

［10］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［S］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146－153.

［11］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000，80.

Clinical Observation on the Strengthening Treatment of Large Area Cerebral Infarction with Edaravone Combined with Insulin

YANG Jian-jie，ZENG Lian-kai，LUO Xiu-qiong
（The Traditional Chinese Medicine Hospital of Panyu District，Guangzhou 511400，China）

Objective to study the effectiveness and safety of the treatment combined with Edaravone and insulin for massive cerebra infarction.Methods Divide 39 patients in ICU into 3 groups（n＝39）randomly.Patients of Group I（n＝13）were under simple intensive insulin treatment.Patients of Group II（n＝13）were under Edaravone treatment.Patients of Group III（n＝13）were under treatment combined with Edaravon and insulin；Observe the GCS and evaluate the patients’degrees of deficiency of nervous functions；Laboratory indexes include blood RT，urine RT，hepatorenal function，blood Sugar levels as well as blood fat in different time intervals and ECG，etc.Radiological tests include chest x－rays and cranioCT；Collect the statistics of the infection rate and the death rate after a 28－day treatment.Results Intensive insulin therapy combined with edaravone treatment group after 28 days，GCS scores were increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion the treatment combined with Edaravone and insulin improves the conditions of patients who suffer from massive cerebral infarction，reducing the death rate.

cerebra infarction；Edaravone；intensive insulin treatment

R651.1

A

1007－8517（2013）14－0073－03

2013.05.09）