经后路360°融合术治疗腰椎不稳的效果

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(中国人民解放军第401医院骨科，山东 青岛 266100)

2005年9月—2010年9月，我科应用经后路360°融合术治疗腰椎不稳56例，随访2～5年，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例病人，男33例，女23例，年龄22～83岁，平均48岁。腰椎滑脱37例，其中疲劳骨折峡部裂滑脱18例，退变性滑脱12例，创伤急性滑脱4例，其他原因滑脱3例，滑脱程度按Meyerding分度为Ⅰ～Ⅱ度；腰椎管狭窄症15例；符合影像学标准的节段性腰椎不稳4例。主要临床表现为活动性腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木无力、间歇性跛行，重者有马尾综合征发生。轻病例均经过半年以上的保守治疗效果不佳，经鉴别诊断除外其他原因引起的下肢症状。不稳间隙：L3/4者9例，L4/5者25例, L5/S1者22例。

1.2 手术方法

气管插管全麻，俯卧位，取以不稳间隙为中心的后正中切口。切开各层组织，止血，显露出不稳节段的双侧椎板及关节突、横突。用C臂X线机术中定位，并用十字交叉法在拟融合间隙相邻椎体的四个椎弓根内置入椎弓根钉。切除拟融合间隙的相邻椎体的部分棘突和椎板，或开大窗；对于滑脱者，完全切除上位椎板，注意侧隐窝、神经根管减压要彻底，勿伤及神经根。在拟融合节段椎间隙双侧切开纤维环，分次摘除髓核组织，用专用的椎间盘切除器切除间盘及终板软骨，注意勿损伤腹侧纤维环。选择长度合适的连接棒并塑形，以保持正常的腰椎前凸，适当撑开椎间隙。切除相邻终板的前方大部分软骨板，保留皮质下骨，为植入物提供支撑。用切下的椎板和棘突自体骨粒填充椎间隙及融合器，测试椎间隙高度，选用松紧合适的cage植入；因经济困难不能使用cage者，则用两块3 cm×1 cm×1 cm自体髂骨植入椎间隙。本组有21例未用cage做椎间融合，仅予自体髂骨植入。植入物放置于椎体间的中后2/3位置较为合适，需通过术中透视确定融合器的大小和位置，融合器后缘以低于下位椎体后缘2 mm为佳。适当加压后拧紧螺帽。行全椎板切除减压者，将两块7 cm×1 cm大小自体髂骨块植入棘突两侧、椎板后方，并用10号丝线固定于连杆上或棘突上，防止植骨块向上下前后移动，完成椎板及棘突重建。

1.3 术后处理

术后应用抗生素3 d；卧床6周，卧床期间主动练习下肢伸屈活动，进行气压治疗(每次15 min，每天2次)，注射低分子肝素，防止深静脉血栓形成；6周后起床在腰围保护下进行肢体功能练习，但半年内要避免腰部剧烈运动，半年后可恢复轻工作。

2 结 果

由术者和助手三人对本组病例随访2～5年，平均随访39个月。腰腿痛、下肢麻胀无力、间歇性跛行等症状基本消失50例；症状改善明显但下肢仍残留部分痛麻不适4例；下肢疼痛加重1例，为神经根牵拉所致，经神经营养药物治疗后缓解；1例马尾神经症状消失慢，小便需用导尿管，经过8周的针灸等对症治疗，最终拔除导尿管，但足趾肌力恢复至4级，考虑与马尾神经卡压时间较长有关。发生硬脊膜撕裂1例，经修复后无脑脊液漏发生。

影像学随访主要拍摄腰椎X线平片和腰椎CT，37例腰椎滑脱病例，仍残留轻度滑脱6例，其余病例复位满意；恢复椎间隙高度50例，6例不用融合器者椎间隙高度恢复不理想，未见融合器和髂骨块移位发生。依据经典的HUTTER方法拍摄腰椎过伸-过屈位X线片，本组有55例获得骨性融合，椎间融合率达98.2%(55/56)；仅1例有椎弓根钉断裂，假关节形成，于术后1年行翻修手术，采用加粗加长椎弓根钉、椎弓根内植骨、双皮质固定技术，椎板后方骨不连处彻底清除瘢痕组织再植骨，半年后复查椎间融合成功。

依据1994年中华医学会脊柱外科学组腰背痛术后评定标准[1-2]，本组56例中优50例，良4例，差2例，优良率96.4%(54/56)。

3 讨 论

3.1 对腰椎不稳的商榷

脊柱外科专家比较认可的局限意义上的腰椎不稳是指在生理负荷的情况下，脊柱解剖结构产生了超出其生理限度的移位，刺激脊髓或神经根出现临床症状[2]。诊断除了腰腿痛的临床症状外，影像学标准如下：腰椎过屈-过伸位相邻椎体间水平位移≥3 mm；腰椎过屈-过伸位相邻椎体间的角度变化≥15°。但作者认为广义上的腰椎不稳应该包括各种原因引起的腰椎滑脱、局限意义上的腰椎不稳定以及有不稳或滑脱倾向的医源性术后腰椎不稳三部分[2]。本组56例腰椎不稳病例就是广义上的腰椎不稳，除了Meyerding分度为Ⅰ～Ⅱ度的腰椎滑脱以及符合影像学标准者外，还包括有不稳或滑脱倾向的全椎板切除、双侧下关节突切除1/2和单侧下关节突全切除者。

3.2 实现以椎管为中心真正的360°融合

应用椎间融合术治疗腰椎不稳已经为广大临床医生所接受。CLOWARD最先报道了经腰椎后路椎间融合术(PLIF手术)治疗腰椎滑脱症等退变性疾患，早期手术自腰椎后路切除椎板、椎间盘、植入自体骨，术后卧床时间长达3个多月，假关节形成等并发症较多，椎间融合率低，甚至需要多次手术才能融合成功。椎弓根内固定技术的出现和不断改进，使得PLIF手术椎间融合率大大提高。近年来，随着各种椎间融合器的设计以及融合技术的提高和普及，出现了许多种融合术，如一侧后方入路、前方入路、前后方入路等，根据应用的设备和技术不同又分为开放的和微创的，但都有其不同的适应证[1,3-4]。目前PLIF手术临床应用较广范，其他术式的应用受到一些条件限制，开展的也不多。但这些手术都没有对后柱结构进行充分的融合和重建。

近几年来，经后路360°融合术也有报道[5-6]，均为椎间融合加后外侧融合——即横突间和小关节突后方的植骨融合，没有将后柱结构——椎板、棘突、棘间韧带、棘上韧带恢复重建。生物力学研究证实，正常脊柱的前、中柱承载了80%的负荷，后柱承载了20%的负荷[7]。因此，椎体间融合加后柱结构的三柱重建，才是真正意义上的360°融合术。

自2005年9月开始，作者设计了经后路以椎管为中心真正的360°融合治疗腰椎不稳病人。该术式除了椎体间融合和横突间融合完成了前、中柱融合外，还进行小关节后外方植骨融合以及将两块7 cm×1 cm大小自体髂骨块植入棘突两侧、椎板后方，重建了椎板棘突的融合。本组病人均采用国产RSS椎弓根钉内固定系统内固定，确保了早期脊柱的稳定。依据病人经济状况不同，椎间植入物采用国产或进口的融合器或用自体髂骨块。

3.3 经后路腰椎360°融合手术注意事项

①用终板切除器等专用器械切除上下终板前2/3部位的软骨，以提供良好的植骨床，但为植入物提供支撑的软骨下骨不能切除。②先撑开椎间隙，临时固定，用减压所获棘突、椎板碎骨粒填充cage，两枚cage之间也用较大碎骨块填塞，cage呈V形或平行植入椎间后部，cage大小要合适，其尾部以低于下位椎体后缘2 mm为佳，置入时不要太紧，再通过椎弓根螺钉系统适当加压，既能防止cage向后移位，又能恢复腰椎的弧度。③重建椎板及棘突的自体髂骨板长度要超过减压区1 cm以上，椎板后方和棘突两侧的植骨床用骨刀打毛糙，用10号丝线将骨块固定于钉棒横连杆和棘突上，防止骨块向后方和上下移位。横突间、小关节突后侧也用自体骨片植骨融合。

3.4 本融合术的优势

本组56例病人，有55例(98.2%)达到完全骨性融合，融合率高是本术式最大的优势。由于作者使用了自体髂骨块重建了后柱即椎板棘突，再加上传统的椎体间植骨融合、后外侧融合，以椎管为中心形成了真正意义上的360°融合。后柱复合体结构的恢复重建，使得后柱能够同钉棒系统一起承载脊柱20%的负荷，使得椎间融合在术后能很快完成，可以早期下地活动。融合是根本，植入骨融合后不但症状缓解，也不易出现断钉断棒。三柱融合加钉棒系统坚强固定，可获得融合节段的即刻稳定性。本组仅1例未融合，且发生断钉，可能与病人伴发骨质疏松和糖尿病有关。另外，发生硬脊膜破裂和神经根损伤各1例。本组并发症发生率为5.4%(3/56)，比相关文献报道的椎间融合术并发症发生率(7%～17%)低[2-4]。由于本组随访时间短，未发现相邻节段的退变即临椎病，有无其他远期并发症仍需进一步随访观察。

[1] 李放,时述山,戴刚,等. 后路椎体间融合术治疗腰椎节段性不稳定[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2003,13(12):715-717.

[2] 傅廷友. 改良后路椎间融合术治疗腰椎不稳[J]. 中国伤残医学, 2011,19(4):3-5.

[3] 王璐璐,陈晓亮,马进峰,等. 自体下关节突骨块与Cage椎体间融合效果比较[J]. 青岛大学医学院学报, 2012,48(1):30-32.

[4] 王璐璐,陈晓亮. 腰椎融合术的研究进展[J]. 齐鲁医学杂志, 2011,26(6):559-561.

[5] 张彬,湛梅圣. 椎弓根螺钉内固定加后路360°植骨治疗腰椎滑脱症25例[J]. 医学信息, 2011,24(9):6234-6235.

[6] 胡文凯,王文军,姚女兆. 360°植骨融合钉棒固定治疗腰椎滑脱症[J]. 实用骨科杂志, 2012,18(2):109-110.

[7] 李刚,袁太珍,赵敏. 植骨融合在胸腰椎不稳定骨折治疗中的应用研究进展[J]. 医学综述, 2011,17(1):100-103.