乳腺原位癌33例诊治分析

李智，史立晖，张晓君，王景，陈琦

（北京市通州区妇幼保健院外科，北京 通州 101101）

乳腺原位癌是指乳腺导管或小叶内上皮细胞异常增生，但未超出周围基底膜的病变，导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS）是乳腺原位癌中两种主要类型。DCIS是一种局限于导管内的异常细胞的堆积，WHO（2003版）病理分类不再认为DCIS是真正的乳癌，而是一种浸润性乳癌的前驱病变，部分病人可能会进展成为浸润性乳癌［1］。DCIS往往在乳房筛查（如钼靶、超声等）时发现，其诊断治疗比较复杂。2002年1月—2012年12月，我科收治乳腺原位癌病人33例，治疗效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人33例，均为女性，年龄35～70岁，中位年龄47岁。

1.2 方法

回顾性分析33例乳腺原位癌病人的临床资料。

2 结 果

本文33例病人中，18例为钼靶X线摄片发现乳房可疑病灶，经钼靶X线引导下细针定位切除病灶；10例为临床触及乳房包块，行包块切除活检；3例是因乳头血性溢液，经乳管镜定位，并行病灶切除术；1例为B超发现乳房可疑病灶，经B超引导下定位，并行病灶切除术。33例病人均经大切片逐层切片病理检查证实为乳腺原位癌，其中DCIS者23例，导管内乳头状癌6例，LCIS者2例，实性型导管内癌伴神经内分泌化1例，DCIS并发派杰病1例。33例病人中，6例行改良根治术，21例行单乳切除术，6例行局部的扩大切除术，随访至今，无1例病人死亡，1例病人为双侧乳癌，对侧为浸润性癌，于术后2年出现肺转移，其余病人均未出现复发和转移，最长随访时间为10年。本文33例病人中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）均阳性22例，均阴性5例，ER阳性、PR阴性3例，ER阴性、PR阳性3例；Cer b－B2阳性13例，阴性20例。

3 讨 论

乳腺原位癌主要包括DCIS与LCIS［3］。两者的组织形态学表现和生物学行为明显不同。其中DCIS是指增生的恶性肿瘤细胞局限于乳腺导管腔内的乳癌；LCIS是指癌细胞局限于小叶内末梢导管基底膜内的非浸润性乳癌。LCIS比较少见，常无临床表现，多中心发生是其一大特点［4］。本组资料中DCIS有23例，而LCIS仅有2例。有学者认为乳腺原位癌为非浸润性，主张将其归属于癌前病变，并分别命名为导管上皮内肿瘤和小叶肿瘤［5］。但多数学者仍将乳腺原位癌归属早期乳癌。AJCC也将乳腺原位癌列入TNM分期。

在钼靶X线技术未被广泛应用于乳癌普查之前，DCIS只占全部乳癌的5%以下，随着钼靶X线普查的广泛应用，越来越多的DISC被检出。在美国，DCIS在全部乳癌中的比例已上升到10%～15%，最高可达30%［6］。大部分与浸润性乳癌相关的分子改变在DCIS中早已发生［7］。DCIS如不及时治疗，将有部分进展为浸润性癌，经治疗后的生存率可达97%。在美国，自1983年影像学筛选应用于乳房普查以来，DCIS检出率增加最为明显［8］。这主要是因为DCIS有特殊的影像学变化，钙化是DCIS最常见的征象，甚至是惟一征象［9］。因此，对钼靶X线上显示的钙化分布范围，手术时应力求切除干净。典型的DCIS影像学表现为不伴包块的簇状钙化，呈V形分布或长条形软组织影从乳头向深部生长；某一象限内的不伴软组织包块的圆形、不规则形、甚至在同一象限内分散分布的多个小簇状钙化，也提示DCIS的可能。在本组23例DCIS病人中，共有13例是经钼靶X线发现乳房的钙化灶，经钼靶X线引导下细针定位活检，病理证实为DCIS，而进一步行手术治疗。

钼靶X线摄片对于诊断LCIS有一定价值，约40%的LCIS可在X线片上出现簇状微小钙化点，但并非是病灶内，而是分布于病灶周围的小叶中。

乳房超声不受乳房致密程度的影响，可较准确地显示病灶内及病灶周围的血运情况，对囊实性病变鉴别诊断的符合率高，是当前诊断乳癌的重要手段之一。DCIS的超声声像图表现为位于导管内的不规则包块管状低回声信号。B超显示致密腺体内的病灶和病灶内外的血运情况比钼靶X线检查更具优势，但在显示微小钙化方面，钼靶X线更优异，但致密型腺体或年轻病人，结合应用B超检查，可提高乳癌检出率或诊断的准确性。

据文献报道，乳头溢液病例中乳癌的比例占8%～15%，而且可能是早期乳癌的惟一征象［10］。乳管内视镜检查用于乳头溢液的诊断始于20世纪80年代末［11］。乳管内视镜检查对于因乳腺导管局部病变引起的乳头溢液有较好的早期诊断作用，尤其是对于非包块型的乳头溢液的诊断明显优于超声和钼靶X线。本组3例乳头血性溢液病人均行乳腺钼靶X线及超声检查，均未发现阳性表现，后经乳管内视镜检查发现乳管内病变，并经病理证实为原位癌。

由DCIS的定义可知，DCIS癌细胞尚未突破基底膜，因此癌细胞不能进入血管或淋巴管造成转移，从乳癌进展的角度来看，除隐匿性浸润外，DCIS应属局部性病变，而非全身性病变，因而对于DCIS治疗一般只需切除病变组织，而无需进行全身治疗，故DCIS治疗的主要目的为阻止浸润性癌的发生。对于病变广泛、核分级高、多中心病变、伴有弥漫性钙化和局部切除切缘持续阳性病人，全乳房切除术是治疗的首选。对疑有隐匿性浸润病例，可考虑并发淋巴结清除术。局部广泛切除病人，其局部复发率一般较高（10%～63%）。故对局部广泛切除的病人应严格筛选：肿瘤较小、病变较局限（无多中心或弥漫性钙化）、组织学分级低、无临床症状等。放疗可降低病人的局部复发，对于既往无胸壁放疗病史、血管胶原病史以及非妊娠期的病人，可考虑局部广泛切除并放射治疗，必要时辅以内分泌治疗（如他莫昔芬），主要目的是降低局部复发，预防同侧和对侧再发。LCIS治疗原则目前尚未完全统一，但LCIS具有多中心和双侧发病倾向的特点，故手术方式建议选择全乳房切除术，对侧术后长期随访。本组中33例乳腺原位癌病人6例行改良根治术，21例行单乳切除术，6例进一步行局部的扩大切除术，对于ER和（或）PR阳性病人均辅以内分泌治疗，随访至今，无1例病人死亡，取得了较好的治疗效果。

总之，乳房病灶的钼靶及B超定位及活检术简单易行，便于推广，对乳腺原位癌的诊断和治疗有重要意义，使乳癌病人在发展为浸润性癌之前得以明确诊断，而乳管内视镜检查技术提高了导管内乳头状癌病人的早期诊断率和生存率。这三项技术结合使乳癌的早发现、早诊断、早治疗得以实现，尤其是提高了无包块乳癌的早期诊断率，可在基层医院予以推广。

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［11］OKAZAKI A.Progress of ductoscopy of the breast［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi，1996，97：357－362.