改良横结肠双腔造口术17例分析

陈 铁，蒋松琪，江晓晖，陈志刚，李国兴

（南通市肿瘤医院肿瘤外科，江苏 226361）

横结肠双腔造口是外科常见术式，可以作为择期手术，也可作为紧急情况下的应急手术。我科2009年1月—2012年12月对晚期恶性肿瘤致合并肠梗阻患者行改良横结肠双腔造口术17例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行改良横结肠双腔造口术17例患者，男11例，女6例，年龄42～83岁，平均63岁。其中晚期结直肠癌致合并肠梗阻7例，晚期妇科肿瘤致直肠梗阻2例，放射性直肠炎导致直肠出血2例，低位直肠行保肛手术后吻合口瘘4例，直肠阴道瘘1例，低位直肠行保肛手术预防性造口1例。

1.2 方法 麻醉满意（连续硬膜外腔阻滞麻醉或静脉麻醉或局麻）后取上腹正中切口（剑突与肚脐连线中点）长3～4cm，肥胖患者可延长至5cm，依次切开腹壁各层进腹。进入腹腔后,使用卵圆钳将大网膜向头侧牵引,显露横结肠,将横结肠拉出切口外，肠管至少高出皮面3cm，并将外露横结肠按照近端肠管靠近脐侧、远端肠管靠近剑突的方向摆放好，将横结肠系膜缘对折后间断缝合2～3针。观察肠管与切口比例[1]，如切口太短嵌顿肠管需适当延长切口，如切口过长则需将上段切口逐层缝闭1～2针。将横结肠浆肌层与腹膜层间断缝合，再将横结肠浆肌层与腹白线间断缝合。顺结肠带切开横结肠约3cm，用3-0可吸收线将肠壁全层与皮肤间断缝合。术后贴上一件式或两件式造口袋。

2 结 果

17例改良横结肠双腔造口术手术时间25～40分钟，平均32分钟，17例患者术中失血均少于10mL，所有患者均达到了预期的粪便转流效果。住院期间无1例发生切口感染、切口裂开、造口坏死、造口回缩、肠粘膜脱垂、造口旁疝。术后11例患者获随访2～22月，仅1例有轻度肠粘膜脱垂，未发现其他并发症。余6例失访。

3 讨 论

横结肠双腔造口创伤小、手术操作简单、手术时程短，在临床上有广泛的应用：（1）晚期左半结肠癌、直肠癌或其他腹盆腔恶性肿瘤合并肠梗阻、肠道出血时；（2）左半结肠及直肠手术预计吻合口愈合不良时行预防性造口；（3）左半结肠及直肠手术后发生吻合口瘘无法保守治疗时；（4）结直肠放射性炎症导致肠道穿孔、出血时；（5）直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、复杂性肛瘘；（6）其他原因导致的左半结肠或直肠穿孔、梗阻、出血等[2]。本科室在2009年之前均行传统的横结肠双腔造口术，缺点：（1）手术切口长，并需要切断腹直肌，创面大，肌肉断面容易渗血，患者术后疼痛感强烈，需要给予镇痛剂。（2）需要使用支撑棒，人为造成腹腔与外界的通道，粪便易经过通道污染切口及腹腔，另外晚期肿瘤患者多有腹水，腹水经常经过通道外溢，导致切口不易愈合，增加了造口旁疝的发生风险[3]。（3）外露肠管较多，不够美观，同时也增加了术后肠粘膜脱垂的风险。（4）切口经常不能一期切开，延长了住院时间，增加了患者的负担。（5）造口开放后护理不方便，支撑棒及较多的外露肠管导致无法早期使用造口袋或勉强使用贴合不紧密。

针对上述问题，2009年我们对横结肠双腔造口手术方式进行了改良并取得了良好疗效。首先，取腹部正中切口，避开了腹直肌。正中切口优点是易于操作,几乎不出血，快速，但也有人认为腹部正中切口易发生切口裂开和切口疝。需尽可能的缩短切口长度，一般3～4cm，少数患者延长至5cm，术后1周内需捆绑腹带并加强镇咳措施，本组17例患者无1例发生切口裂开及切口疝。其次，传统术式使用支撑棒有两个作用：托起肠管的系膜侧，防止粪便继续进入远端肠管；固定肠管、防止肠管回缩。本组摒弃了支撑棒并通过以下方式达到相同的作用：（1）将肠管系膜侧折叠后缝合，将近端肠管放在脐侧，远端肠管放在剑突侧。（2）借鉴乙状结肠单腔造口技术，分三层固定肠管：腹膜层、腹白线、皮肤。第三，采用改良的横结肠双腔造口术，造口较小、美观，手术结束时即可以直接使用造口袋，避免了粪便污染切口，患者心理上更能承受。

综上所述，改良横结肠双腔造口术能达到良好的粪便转流效果，且手术创伤小、术后管理方便、术后并发症少、造口美观，值得推广。

[1]崔伟，陈纲，左富义，等.小切口横结肠双腔造口术22例分析[J].人民军医，2010，53（10）：775.

[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].2 版.北京：人民军医出版社，2005：381-383.

[3]吴江，吴平辉，黄庆荣，等.102例改良式新生儿横结肠双腔造口术的治疗体会[J].中华小儿外科杂志，2006，27（4）：216-217.