腹腔镜下射频消融治疗特殊部位肝癌合并肝硬化25例疗效观察

宋来成，张鹏，李景彬，苏红宝，张连业(安徽省太和县中医院，安徽太和236607)

肝硬化合并原发性肝癌患者，由于肝脏储备功能差和全身状况不良，无法耐受手术等原因，真正能够手术切除者约占总数的20%[1]，近年来，RFA已成为治疗原发性肝癌和继发性肝癌的常规手段，地位日臻重要，国外一项研究显示[2]，肝癌合并肝硬化患者使用RFA治疗安全有效，该研究共实施了1 921次RFA，无与操作相关死亡，3年、5年生存率分别为67.0%和40.1%，结果非常令人鼓舞。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2009年12月～2011年12月25例肝硬化合并原发性肝癌患者，男16例，女9例，平均年龄(54.1±10.5)岁;有乙型肝炎患者16例，丙型肝炎3例;肝功能ChildA16例，ChildB级9例;25例患者术前经超声、螺旋CT等检查共发现瘤体31个，平均瘤体直径(5.5±1.1)cm，全部瘤体均不同程度暴露肝脏表面，肝右顶叶、右叶前缘或右侧缘、左外叶或临近胆囊及肝门周围。其中2个瘤体者4例，3个瘤体1例;肝硬化及肝癌均在术中活检病理学检查得到确诊，且肝硬化符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的肝炎肝硬化诊断标准。

1.2 器械与设备:腹腔镜设备(AIM)，射频消融治疗仪(南京天马高科技有限公司TM－RFTI－1冷循环射频消融治疗系统)。

1.3 手术方法:平仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，建立CO2气腹(10 mm Hg)，经脐下缘切口插入10 mm套管针，腹腔镜检查腹腔及肝脏情况，剑突下2 cm切口插入另一个10 mm套管针，根据肿瘤生长部位，在右肋缘下或左肋缘下增加1～2个5 mm套管针，分离肿瘤组织与周围组织器官的粘连。用活检抢分别对肝脏非肿瘤部位及肿瘤进行活检。在腹腔镜监视状态下，根据肿瘤生长部位选择合适的射频针进针部位。由于气腹，不宜经胸腔治疗，以免造成气胸。根据术前影像学检查及腹腔镜所见，确定布针部位及深度，先开启冷循环泵，然后选择阻抗模式进行射频消融治疗，每个位点治疗时间设为10 min，平均每个位点8 min，治疗过程中可见气化烟雾出现，根据病灶情况调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，拔针时进行针道消融。

1.4 术后观察指标:术后7 d复查肝肾功能、甲胎蛋白;治疗后1个月进行增强CT检查，评价病灶消融效果。①完全有效:病灶完全坏死，CT平扫病灶为低密度，增强时病灶完全无强化。②部分有效:病灶呈不完全坏死或病灶残留，CT增强时病灶内部或边缘有结节状强化，但强化范围占病灶＜50%。③无效:增强CT强化范围＞50%。同时记录患者症状，并定期复查患者肝肾功能、AFP、CEA、CA1－25、CA1－99等检查，如果病灶有残余或复发，及时补充治疗。

2 结果

25例患者中24例达到完全有效，AFP下降正常或接近正常;1例部分有效，总有效率100%，该例患者瘤体位于肝门区，可能因进针深度不够，未能消融完全，1周后联合TACE治疗。全部病例随访6～30个月，(平均15个月)，4例发现其他部位有新病灶，2例原位复发，复发率为24%，其中2例有血管内转移，术后7～9个月死于肝衰竭，其余患者均在随访或其他治疗中。

3 讨论

有学者认为[3]，RFA是治疗肝脏恶性肿瘤的最好方法，可替代手术切除。与其他治疗一样，经皮超声引导下行RFA治疗也存在一定局限性和风险性，特别是特殊部位的肿瘤，超声引导经皮穿刺可能射频针达不到病灶，即使勉强达到，也一定消融不完全或存在很高风险。邻近肝门区、膈顶区、胆囊区突出肝被膜的肝癌，经腹腔镜引导是非常适宜的选择，尤其适合合并肝硬化的肝癌。

通过近2年的摸索，笔者体会腹腔镜引导下射频消融有以下优点:①直视下操作，视野清晰，消融穿刺点准确，瘤体位于胆囊、膈顶、胃肠等区域，气腹本身就可以增加瘤体与组织器官的距离，腹腔镜下可以牵开这些脏器，有效避免了邻近脏器的损伤。②术中可取活检，有效保证了肝癌和肝硬化诊断的权威性。③射频过程中，瘤体或穿刺点出现出血情况，及时可以通过电凝、射频或压迫止血。④全身麻醉下治疗，无需患者呼吸配合，避免了因射频过程中患者疼痛造成对手术安全的影响。⑤提高了肝癌射频消融的彻底性，位于肝脏表面的肿瘤，由于腹腔镜下暴露良好，肿瘤周围凝固坏死带清晰可见。本组患者25例，术后完全消融者24例，仅1例因瘤体位于肝门区，有一定的顾虑，未能完全消融。至于随访过程中复发，患者基础病为肝硬化，其他硬化结节本身就可以发生癌变。有研究证明[4]，肝癌RFA治疗后局部复发与肿瘤大小及是否位于肝脏表面呈明显相关性，这可能与射频治疗不彻底有关，恰恰腹腔镜引导下射频消融可以有效地提高这种彻底性。

综上所述，利用腹腔镜引导，为暴露在肝脏表面特殊部位的肿瘤提供了一种安全、微创、经济、有效的治疗方法，是肝癌综合治疗的一项重要手段，我科在RFA治疗肝癌方面积累了一定的经验[5]，如何进一步提高射频消融治疗肝癌的效果，是我们今后努力的方向，相信随着腹腔镜超声的引进，更多的问题将得到很好的解决。

[1] Goldberg SN.Radiofrequency tumor ablation;principles and techniques[J].Eur J Uitrasound，2001，13(2):129.

[2] Rossi S，Ravetta V，Rosa L，et al.Repeated radiofrequency ablation for management of patients with small hepatocellular carcinomas:a long－term cohort study[J].Hepatology，2011，53(1):136.

[3] Minami Y，Kudo.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma:Current atatus[J].World J Radiol，2011，2(11):417.

[4] Komorizono Y，Oketani M，Sako K，er al.Risk factors for local recurrence of small hepatocellular carcinoma tumors after a songle session，single application of percutaneous radiofrequency ablation[J].Cancer，2003，97(5):1253.

[5] 宋来成，张桂华，苏红宝，等.国产射频消融仪治疗小肝癌30例疗效分析[J].吉林医学，2012，33(4):805.