颅内动脉瘤夹闭术中应用亚低温技术的临床观察

张彦(天津市环湖医院，天津300211)

近年来，大量实验研究证明，亚低温(30℃～35℃)能减轻脑外伤后的继发性脑损害，促进神经功能恢复。初步临床应用也表明其对重型颅脑损伤患者有一定的治疗作用。本研究旨在进一步探讨亚低温对颅内动脉瘤夹闭术脑缺血性损伤的脑保护作用。现报告如下。

1 材料与方法

我院2010年9月～2012年6月完成颅内动脉瘤夹闭术26例，其中13例采用亚低温技术进行动脉瘤夹闭术瞬间阻断及缺血再灌注期的脑保护。

1.1 术前准备:所有患者均行标准头部CT、MRI扫描及脑血管造影检查，记录手术前患者意识、中枢神经系统感觉和运动功能状态。

1.2 麻醉准备:患者入手术室，测量并记录血压(Bp)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏(R)、血氧饱和度(SpO2)(Omnicare CMS Medel 2，美国惠普公司)和血气指标(ULTRAH型，美国NOVA公司)。在咪唑地西泮0.1 mg/kg、芬太尼

3.3 μg/kg、维库溴铵0.13 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg静脉诱导下，行气管内插管与机械通气，以丙泊酚、芬太尼和异氟醚复合维持麻醉，维库溴铵间断静脉滴注维持肌松，持续监测TOF及BIS指数，调节麻醉药与肌松药剂量以满足TOF指数＜1%且BIS指数＜20。

1.3 降温:当患者BIS监测指数低于20，即麻醉深度到达Ⅲ期Ⅱ级水平，开始降低室温。至17℃±1℃水平(美国Libert空调控制系统)，启动水循环式冰毯(Gayarm型，美国Meditherm公司)背侧降温，温度设置为28℃，降温范围60 cm×40 cm，同时于腹股沟及颈外辅助降温，持续监测食道、鼻咽腔、直肠、腋下等位点温度，待鼻咽腔温度降至34℃水平移去辅助降温冰袋，设置冰毯温度为32℃。当术者切开颅骨、剪开硬脑膜后，则根据脑温调节冰毯温度，以维持脑温处于32.0℃～35.0℃范围。

1.4 术中监护:多参数持续监护，包括Bp、HR、RR、SpO2等;血气分析，包括血电解质、血氧和二氧化碳分压(PaO2、PaCO2)、血糖、血乳酸和BUN，颅内压(ICP)等检测指标，于瞬间阻断期前、后测量其值。

1.5 PbrO2和BT监测:于亚低温治疗开始前将PbrO2和BT探头(脑氧脑温监测仪，德国GMS公司，LICOX－Ⅱ型CMP)，分别直接插入无损伤的额叶脑组织内测定其值，所测数值由计算机每隔15 s自动记录一次。

1.6 瞬间阻断期处理:瞬间阻断开始，维持平均动脉压(MAP)高于患者基础血压的10%±5%，调节分钟通气量，以维持轻度过度通气血二氧化碳分压(PaCO2)30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，控制瞬间阻断时程＜20～30 min，阻断次数＜3次。

1.7 缺血再灌注期处理:若动脉瘤夹闭成功，则恢复MAP至术前基础水平;若动脉瘤意外破裂，则迅速降低MAP至70±10 mm Hg水平，减少瞬间出血量并回收血液，保证循环血量维持在正常低限以上，加强呼吸管理，保证脑组织氧供。

1.8 麻醉复苏及复温:手术结束，培养患者自主呼吸。复温应缓慢完成，约需要12 h左右，复温进程应与患者意识水平相协调，即体温低于36℃以下，镇静水平维持在Ⅲ级或以下。若意识水平恢复先于体温恢复，则适当给予咪唑地西泮0.1 mg/(kg·h)，防范寒战、焦虑、惊厥等不良反应发生。适当补充容量，调节MAP高于基础值的10%～15%，尿量＞80 ml/h。同时，严密监控血糖、血电解质及酸碱平衡。

1.9 对照组治疗及监测项目:除未采用亚低温技术以外，其他治疗及监测项目与后者相同。并且采用降温毯等方法将患者RT控制在36.0℃～37.2℃左右。

1.10 术后3个月时根据GOS评估法判定疗效:结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。实验数据及资料采用SPSS统计软件处理，以均数±标准差(±s)表示;行配对t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

亚低温组术中瞬间阻断1次动脉瘤夹闭为8例，2次阻断内手术全部完成，用时10～50 min，平均用时(29.7±14.5)min，失血量300～1 300 ml，平均失血量(539.2±269.7)ml;术后，运动神经功能伤残评定等级良好10例(76.9%)，轻残2例(15.4%)，死亡1例(7.7%)。而常温组术中瞬间阻断1次动脉瘤夹闭为2例，2次阻断内完成8例，其余病例则在3次或以上成功夹闭，用时10～70 min，平均用时(32.5±17.4)min，失血量290～2 000 ml，平均失血量(698.6±417.0)ml;术后，运动神经功能伤残评定等级良好6例(46.2%)，重残2例(15.4%)，轻残4例(35.5%)，死亡1例(7.7%)。

3 讨论

颅内动脉瘤发病率约占成人的1%，其中约半数破裂死亡，其内易被洋葱皮样血栓层板部分充填，瘤颈厚而脆，随病变的发生、发展，周围的重要血管可能长入瘤壁之内，解剖学的复杂性往往形成手术夹闭困难，导致分离夹闭瘤体和瘤颈过程中破裂，造成灾难性的后果[1]。世界卫生组织统计资料显示:病死率高于49.6%，神经外科医师为了便于术野的显露，降低术中动脉瘤破裂发生率，在分离动脉瘤局部解剖结构时，常采用瞬间阻断近端供血动脉的方法，虽然措施有效，但文献报道:常温下供血动脉阻断时间不能长于15 min，否则，由于动脉供血区侧枝供血的代偿能力有限，易造成脑缺血及再灌注损伤，若阻断时间＞31 min，损伤发生率为100%[2－3]。本研究结果表明，常温组手术时间、术中失血量高于亚低温组，虽然两者间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但在缺乏脑保护的条件下，增加了脑损伤的几率，从而导致术后常温组患者运动神经功能损害，提示亚低温确可显著性减少手术致残率，具有提高患者生命质量的脑保护作用。

国内外研究证实:在颅内动脉瘤夹闭术瞬间阻断前，采用亚低温技术，可降低脑组织氧耗、减少脑组织乳酸堆积;保护血脑屏障的完整性，减轻脑水肿;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用和减少钙离子内流、阻断钙对神经元超载性毒性作用，减少脑细胞结构蛋白破坏促进脑细胞结构与功能的修复，明显减轻脑缺血后脑组织病理形态学损害程度，促进脑缺血后神经功能的恢复[4－6]。更重要的是，它使得瞬间阻断的安全时限延长5～10 min或更长，为神经外科医师挽救患者的生命赢得了宝贵的时间。实践证明，亚低温用于术中脑缺血及再灌注损伤的脑保护安全、可靠，能显著提高颅内动脉瘤夹闭术的成功率，降低术后病死率及致残率。因而，近年来发展十分迅速，广泛用于亚低温技术、设备发展比较完善的国内外神经外科中心，其理论与技术也在不断地发展、完善，临床经验亦在不断丰富。技术关键是亚低温技术实施过程与麻醉深度调控、循环及呼吸系统管理、肌松状态调节等技术，如何紧密配合，以最大程度地满足缺血脑组织的氧、能量的供需平衡及代谢产物的排泄，减轻脑缺血性损伤如细胞毒、脑水肿等，密切监视脑氧代谢与平衡，适时提醒神经外科医师暂停阻断供血动脉，恢复脑组织供血，提高手术成功率和临床治疗效果，使更多的颅内动脉瘤的开颅手术治疗成为可能。

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