子宫内膜异位症痛经的中医外治法应用

唐 虹,付金荣

(上海中医药大学附属龙华医院,上海200032)

子宫内膜异位症(内异症,Endometriosis,EMS)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位[1],是育龄妇女常见病、多发病,80%的内异症患者伴有痛经和慢性盆腔痛[2],其中,进行性加重的痛经严重影响女性患者的生活质量。内异症机制复杂、治疗起效缓慢且症状易反复,是国际研究的热点和临床治疗的难点。目前,中西医治疗该病主要以减轻疼痛及受孕为目的,西医药物治疗和手术治疗均有一定疗效,但易复发性和副作用使许多患者难以接受[3]。子宫内膜异位症属祖国医学“瘕”范畴,其基本病机为“瘀血内停”“不通则痛”,治疗多以“活血化瘀”为大法。但活血类中药久服可能引起肠胃不适,故越来越多的学者重视中医外治法对内异症痛经的治疗应用。现将近年来外治法治疗子宫内膜异位症痛经的研究总结如下。

1 子宫内膜异位症痛经病因机理

子宫内膜异位症痛经的发病机制尚未明确,目前关于内异症的病因学说主要有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、“在位内膜决定论”、遗传学说、免疫调节学说等[4]。近年研究发现主要倾向认为EMS痛经症状的发生可能由于炎症介质、细胞因子,如NGF、TNF、PG等,刺激内膜神经纤维,诱导神经轴突生长,神经分泌P物质、降钙素基因相关肽等,从而调节中枢和周围神经疼痛信号的传导[5-7]。

中医认为,子宫内膜异位症所致痛经的病机多由于瘀血停留下焦,阻滞胞宫、冲任,导致气机失常,胞脉不通,不通则痛。蔡小荪等[8]认为异位内膜相当于“离经之血”,发病实质是血瘀,“瘀”既是致病因素,又是病理产物。血瘀与气滞、肝郁、热结、寒凝、湿热、气虚、阴虚等多种病机发生相互影响、相互转化、互为因果。有学者[9]认为,EMS患者体内免疫失调状态与肾虚血瘀患者免疫功能异常一致,从而认为EMS痛经的病机为“本虚标实”。

2 中医外治法渊源

中医外治法是中医疗法的一个重要组成部分,有着源远流长的历史。中医外治方法众多,概而言之,从体表施治的方法均属外治法。《黄帝内经》中记载了如针 、灸 、熏 、贴 、蒸 、洗 、熨 、吸等诸多疗法 。 清代吴师机著作《理瀹骈文》曰:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”,指出药物外治和内服只是用药方法不同[10]。中医外治疗法主要可分药物疗法和非药物疗法。非药物疗法主要包括手术、针灸、推拿等;药物疗法给药途径有经皮给药,腔道及黏膜给药(直肠和阴道等),穴位给药等,主要通过局部皮肤透入作用、穴位和经络传导作用、神经调节作用和药物本身作用起到治疗效果[11]。中药外用可以避免药物对胃肠道与肝脏等的损害,同时可除去胃肠道及肝首过效应对药物的影响,因此,“内病外治”逐渐成为临床研究的热点[12]。

3 临床应用

3.1 灌肠法 中药保留灌肠是指将药物从肛门灌入肠道,并使药物在肠道内保留一段时间[11],药物由直肠粘膜吸收,经直肠静脉丛扩散至盆腔,直达病变部位子宫,改善盆腔瘀血的情况,在内异症痛经的治疗中有着较为突出的疗效。周金花[13]自拟异位痛经灵保留灌肠治疗内异症患者46例,3个月后总有效率达93.4%,明显优于孕三烯酮组。然而 异症症状难以痊愈,故有学者对EMS病机及中药灌肠药物进行进一步研究。付金荣等[14]认为是由于瘀血与湿热相搏结,相互转化导致,故采用清热活血、利湿止痛法,自拟盆痛灵方水煎剂直肠给药,近期有效率为90%。冯冬兰等[15]则提出,内异症积久成作痛,往往虚实并见,治疗在中药口服的基础上,以三棱、莪术等中药浓煎保留灌肠,临床观察其疗效优于孕三烯酮。

研究表明中药灌肠有抗炎镇痛的作用。有学者[16]通过对丁启后老中医验方改良灌肠剂进行大鼠实验,发现该验方灌肠剂能改善子宫炎症肿胀程度和延长鼠尾逃避时间,有良好的抗炎、镇痛作用;能够改善大白鼠急性“血瘀”证的血液流变,有良好的活血化瘀作用。

3.2 贴敷法 中药灌肠具有良好疗效,但操作较为不便。中药外用贴敷使用方便,可操作性强,根据部位不同主要包括敷脐疗法、穴位敷贴。敷脐疗法因脐部无皮下脂肪,又有丰富的静脉丛,药膏敷于此处,经皮肤直接吸收进入而血液循环,能够较快而持久发挥药效。宋昌红[17]认为治疗寒湿凝滞型痛经应选择“温宫散寒”而非“温经散寒”,强调药物直达病所,自制中药愈痛贴治疗寒湿凝滞型痛经,总有效率为88.89%。吴丹[18]认为正气不足为内异症之本,扶正祛瘀为治则,采用自制痛愈贴敷脐治疗内异症痛经患者,总有效率为56.67%。庞保珍等[19]用自制消异种子丹,温阳活血之中药研末调膏敷脐治疗内异症痛经,总有效率94.69%。穴位敷贴主要选用小腹局部,因小腹部属任、督、冲脉循行部位,三脉皆起于胞中,同出会阴,“一源而三歧”,经气相通,贯穿于十二经络之间。陈丽文[20]采用中药免煎颗粒混匀调糊,药膏贴敷于神阙、气海、关元穴治疗气滞血瘀型内异症痛经患者,有效率为90%。汪慧敏等[21]通过实验观察复方血竭贴膏外敷子宫内膜异位症大鼠关元穴,发现复方血竭贴膏具有抑制异位内膜生长、促进腺体萎缩的作用,其治疗效果与达那唑相似。

3.3 针灸推拿 除中药外用之外,针灸推拿在治疗子宫内膜异位症痛经也有明显疗效。用针刺、艾灸或推拿的方法刺激腧穴,可以疏通经络气血,调节脏腑阴阳,从而达到止痛的目的。刘媛媛等[22]观察单纯针刺、针刺加耳穴压丸和针灸合用三种方法治疗EMS痛经的临床疗效,治疗3个月经周期后针刺组总有效率为77.14%,针刺加耳压组为62.86%,针灸组为85.71%。孙氏等[23]研究耳针法与传统体针法治疗内异症痛经的临床疗效,治疗后疼痛程度积分均显著降低(P<0.0l),且耳针组改善情况优于体针组(P<0.05)。杨涛等[24]采用推拿为主治疗继发性痛经,平时予振腹推拿治疗,行经时予中成药口服、纳肛治疗,治愈率62.5%,有效率100%。中药配伍应用能发挥不同疗效,针刺穴位的不同配穴方法也能提高治疗效果。在取穴对针灸疗效影响方面,孙远征等[25]认为内异症与肝脾肾三脏气机失调有关,运用俞募配穴针刺法,治疗3个月后俞募针刺组在痛经、月经不调、腰骶痛、肛门坠胀等症状的改善方面显著优于常规针刺组和达那唑对照组(P<0.01)。

3.4 综合疗法 因子宫内膜异位症所致痛经程度严重、症状顽固,故有学者将中药口服、灌肠、贴敷、针灸推拿等多种疗法结合,寻求个体化、更为有效的治疗途径。杨敏等[26]使用中药内服,配合外敷中药双柏散、复方毛冬青灌肠液灌肠、局部照射理疗等综合治疗内异症痛经,总有效率达85.71%,且对部分病例有缩小卵巢巧克力囊肿的治疗作用。向东方等[27]认为痛经不离瘀滞,但瘀滞之根在肾,同时采用按月经周期遣方中药口服、中药莪棱灌肠液灌肠、耳穴贴敷3种方法治疗内异症痛经,总有效率100%,且认为中医多途径疗法对轻度、中度痛经的疗效优于重度痛经者。

综上所述,中药灌肠、贴敷、针灸推拿及综合疗法等治疗子宫内膜异位症所致痛经均有良好的临床疗效,但在临床研究中仍存在一些不足。需进一步深入的研究,改进、研发新的应用剂型;更深入的探讨和研究中医外治法对内异症疼痛的作用机制;在临床研究中重视长期疗效的观察;优化疼痛评分方法,应重视评价内异症本身以及各种治疗方法对患者生活质量的影响,为广大临床医生和患者提供中医外治法治疗子宫内膜异位症痛经更可靠的证据。

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