针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎

袁立宇,薛明新

(南京中医药大学,南京210023)

膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨及软骨下骨质增生修复动态平衡失衡为核心,并可进一步侵犯致滑膜与关节囊等其他关节结构的慢性无菌性炎症。临床表现以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主,该症状严重影响着中老年患者的生活质量。对于本病,现代医学尚无确切满意疗效的统一治法,而中医传统疗法在安全可靠、疗效肯定方面具有确切的优势。

1 传统针刺疗法

1.1 单纯针刺 赵莉等[1]采用30号7寸芒针针刺环跳穴,进针10～15 cm,行手法使得气,后在进针点周围1 cm处用芒针快速刺入二三针,针尖指向呈锥形。配合30号1.5寸毫针针刺梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关、阿是穴,进针0.8～1寸,1周治疗3次,6次1疗程,治疗患者30例,总有效率达93.3%。刘康等[2]采用40 mm毫针针刺20例内关太冲组患者健侧内关、太冲穴(若双侧同时患病则针刺双侧),平补平泻后留针30 min,同时设常规组24例取穴阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻、足三里、梁丘、血海,针刺方法相同,2组均治疗12次。采用WOMAC量表和VAS评分法评价疗效,结果2组患者VAS评分和WOMAC评分均明显下降(P均<0.001),说明2组治疗方法都能有效缓解疼痛,改善僵直及各种关节功能障碍。内关太冲组在降低VAS评分上优于常规组(P<0.01)。

1.2 电针 吴志宏等[3]对电针组20例患者取患侧内外膝眼、鹤顶、血海、箕门、梁丘、足三里、阴陵泉。得气后内外膝眼、血海、箕门接长城牌KWD-808Ⅱ全能脉冲电疗仪,采用连续波,电流强度以患者能耐受为度,余穴平补平泻,留针20 min。每周治疗3次,隔日1次。同时设立对照组,以口服双氯芬酸钠25 mg,3次/d,连服1个月经行治疗。1个月后用Lysholm膝关节评分标准进行功能评定。结果电针组在交锁、膝软、肿胀、爬楼梯和下蹲方面的疗效显著优于对照组(P<0.05)。

1.3 火针 李彬等[4]对32例患者取阿是穴(局部痛点)、梁丘、血海、内外膝眼、阳陵泉;肾虚髓亏证加悬钟,阳虚寒凝证加关元,瘀血阻滞证加合谷、足三里。常规消毒后点燃酒精灯,将针身的前中段烧红,疾进疾出,深约0.5 cm,每穴散刺3针。出针后用消毒干棉球重压针眼片刻。嘱患者注意保持局部清洁,避免感染。每周针刺2次,连续治疗8周,总有效率达90.6%,且患者的膝关节骨性关节炎ISOA评分较治疗前有显著下降,膝骨关节炎症状有明显改善。

1.4 温针灸 丁明晖等[5]设立温针灸组30例,取穴患侧血海、内膝眼、犊鼻、足三里、三阴交、肾俞、大肠俞、脾俞。以50 mm毫针直刺,得气后将2 cm长艾炷套在针柄上点燃施行温针灸,每次每穴2壮,约40 min。每日1次,5次为1疗程,共治疗2个疗程。同时设立西药组,采用口服布洛芬缓释胶囊0.3 g,2次/d,7 d为1疗程治疗,共治疗2个疗程。分别于治疗2周后和治疗10周后综合评定疗效,温针灸组有效率分别为86.7%和83.3%,西药组有效率分别为90.0%和60.0%。表明对患者生活质量的改善温针灸组与西药组短期疗效相当,远期疗效温针灸组优于西药组。

2 针刺结合其他疗法

2.1 针刺配合推拿 孙奎等[6]用拿捏、按揉、法、一指禅推法等手法放松患膝周围及股四头肌,再用手指点按股四头肌起始点,膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中、承山等穴,之后弹拨膝关节周围的韧带、肌腱。再用手掌反复按揉,研磨髌骨数次。最后屈伸膝关节。然后取穴膝眼、犊鼻、鹤顶穴,酌情配穴梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、委中穴,针刺得气后根据辨证确定补泻手法。每日1次,每次30 min,10次为1个疗程。治疗KOA患者27例,并与单服双氯芬酸钠缓释片的24例对照,治疗结束3个月后,针刺推拿组愈显率和总有效率分别为62.9%和88.6%,对照组的愈显率和总有效率分别为36.7%和88.0%,提示针刺推拿治疗和口服药物均有较好的疗效,且针刺推拿治疗在远期疗效上优于单纯服药。孙谊[7]设立针刺推拿治疗组,对50例患者选取患侧内外膝眼、阳陵泉、足三里,辨证配以阴陵泉、血海、梁丘、膝阳关、阿是穴,针刺得气后用G6805-2型电针治疗仪,连续波,同时用TDP照射在患者膝部上方,距离30～35 cm,治疗30 min;再用手法拿捏法于股四头肌、膝部内、外侧,再揉按股骨至踝骨内外侧,后按膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、风市穴处,再回旋挤压膝部,同时配合膝关节内、外翻动作,最后弹拨半腱肌、半膜肌、肌、腓肠肌内外侧头。1次/d,10 d为1个疗程,休息3 d后进行下1个疗程,共治疗2个疗程。同时对照组口服尼美舒利片0.1 g每次,2次/d。2个疗程后,治疗组总有效率为100%,对照组总有效率为86%,治疗组优于对照组(P<0.05)。其膝部功能障碍为主指标平均积分,治疗组和对照组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后该积分治疗组为(5.12±3.22),对照组为(7.28±3.12),表明针刺配合推拿在缓解功能障碍方面效果显著优于对照组(P<0.01)。

2.2 针刺配合中药熏洗 李孝鹤[8]采用针刺配合中药熏洗治疗98例患者,取患侧双膝眼、梁丘、血海、双灵泉、足三里、丰隆、太溪、行间等穴,用1.5～3寸毫针刺入穴位相应深度,行针得气后,留针30 min,每分钟行针 1次。近部取穴用泻法,远端取穴用补法,1次/d。同时配合中药以文火煎取汁,先以蒸汽熏,待药液渐温用棉布浸泡后敷在患膝上,待凉时更换。每次20 min,2次/d。药物熏洗方:防风20 g,荆芥20 g,艾叶20 g,红花15 g,伸筋草15 g,透骨草20 g,桔梗10 g,花椒 15 g,白芷 10 g,川芎10 g,牛膝10 g。治疗3疗程后,98例患者临床控制38例,占38.78%;显效40例,占 40.82%;有效 15例,占15.31%;无效 5例 ,占5.12%。

2.3 针刺配合理疗 齐山等[9]对120例科威特男性患者采用针刺结合TDP局部照射治疗。对患者环病变膝关节取穴(梁丘、血海、鹤顶、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴),直刺 30 mm,得气后留针20 min,留针同时应用TDP治疗仪局部照射20 min。每周治疗2～3次,10次1疗程,1疗程后总有效率达96.67%,且患者的活动性疼痛和压痛的VAS评分明显下降。

2.4 针刺配合放血 王曙辉等[10]设计随机对照试验,将70例患者随机分为针刺加刺络放血组(治疗组)和针刺组(对照组)各35例。针刺操作选取阿是穴及患侧内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、足三里、阳陵泉,以毫针刺入得气后,虚证用提插补法,实证用提插泻法,虚实不明显用平补平泻法,以得气为度,每隔10 min行针1次(约2 min),留针30 min。每周治疗3次,共治疗4周。刺络放血疗法:患者直立位,常规消毒局部皮肤后,用5号注射针头快速点刺怒张细小的静脉或静脉,令其出血,待血液自然流尽或血液由紫黑转为鲜红即可,出血量控制在10 mL以内。若出血量不够,还可加拔火罐,5～10 min后血不再出即可起罐。每周治疗1次,共治疗4周。治疗组采用针刺加刺络放血疗法,针刺组只使用针刺。结果2组患者临床疗效比较,治疗组总有效率90.32%;对照组总有效率87.50%。经 Ridit分析差异无统计学意义(P>0.05)。提示治疗组和对照组治疗KOA的临床疗效相当。但WOMAC总积分和疼痛积分的比较上提示治疗组优于对照组。

2.5 针刺配合功能锻炼 罗开民等[11]对治疗组30例患者采用针刺配合肌力训练的方法,取膝眼(双)患侧、犊鼻、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、承山、丰隆、梁丘、膝阳关、太溪、三阴交、阿是穴等,以40mm毫针直刺,得气后施平补平泻法,1次/s,每次30 min,中间行针1次,12次1疗程。之后采用股四头肌等长训练,患者仰卧位,双下肢放松,伸髋、伸膝位,患侧下肢直腿抬高 30°～ 40°,持续 10 s后放下,反复 10遍,训练3次,其间休息 30 s;伸膝肌群训练,患者坐位,下肢放松,采用沙袋质量的1/2、3/4及全量分阶段做伸膝运动,反复10遍,各阶段中间休息30 s;要求每阶段达到最大伸膝关节位时持续10 s,并行小弧度的渐进抗阻训练,1次/d,12次1疗程。对照组30例患者采用针刺治疗,方法同治疗组。疗效考察采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分。连续治疗2个疗程后2组患者的疼痛、功能、活动度及稳定性较治疗前均有明显改善(P<0.05),并且经过2个疗程的治疗后,针刺加肌力训练组的各项评分较对照组也有明显改善(P<0.01)。

3 综合疗法

邓宏勇等[12]采用针刺膝眼、鹤顶、阳陵泉、阿是穴加以TDP照射,配合中药熏洗患处治疗KOA患者57例,结果总有效率为94.7%,膝关节综合评分在疼痛、肿胀、活动度及行走等6个项目治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。樊蕴辉等[13]将112例患者随机分为2组,每组56例,对治疗组采用Maitland关节松动术、股四头肌进行等长训练等主动运动、针刺内外膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关、足三里等综合康复治疗,同时对照组口服成分为蒸馏水和淀粉的安慰剂。在治疗第4周时观察组WOMAC评分较治疗前及对照组明显下降(P<0.01),6分钟步行距离较治疗前及对照组明显提高(P<0.01);治疗8周后,观察组WOMAC评分呈持续下降趋势(P<0.01),6分钟步行距离呈持续增加趋势(P<0.01);对照组治疗前后比较差异无统计学意义。提示综合康复治疗对KOA具有显著疗效。

4 结语

膝关节骨性关节炎属于中医“骨痹”的范畴,其病因多为长期劳损、跌打外伤或年老体弱、肝肾亏虚、筋骨失养,加之外感风寒湿邪,筋脉痹阻,合而发病。故治疗上多采取疏通经络,温阳散寒,补益肝肾,强壮筋骨之法。而针灸推拿在激发经气,疏通经络,通调气血,温壮肾阳,滑利关节等方面有很好的效果,故临床上有着广泛的应用。

关于针灸推拿方法治疗膝关节骨性关节炎,多年来学者们做了大量的临床研究。这些研究在肯定其疗效的同时,也暴露出存在着许多问题。大量的临床研究只是在简单地反复证明“针灸推拿治疗KOA有效”和“对于KOA综合疗法疗效优于单一疗法”,而对针灸推拿能取得如此疗效的作用机理探讨研究较少。这与目前对KOA疾病的病因认识尚处在初期阶段有关,现阶段已有许多学者从骨内压,机体免疫功能等多角度对KOA的病机探索做了尝试,也有很多针灸推拿镇痛机制的研究。针灸推拿治疗KOA的研究应该向更深入,更专一,更细致方面发展;而今后临床研究的规范化,统一化是影响研究取得重要进展的关键。

[1]赵莉,谢新才.芒针治疗膝关节骨性关节炎30例[J].中医杂志,2011,52(11):963-964.

[2]刘康,田丽芳.针刺内关.太冲穴治疗膝骨性关节炎[J].中国针灸,2013,33(2):105-108.

[3]吴志宏,包飞.电针治疗膝骨关节炎临床对照试验[J].中国骨伤,2008,21(3):170-172.

[4]李彬,谢新才,王麟鹏.火针治疗膝骨关节炎临床观察[J].北京中医药,2011,30(12):923-924.

[5]丁明晖,张宏,李燕.温针灸治疗膝关节骨性关节炎:随机对照研究[J].中国针灸,2009,29(8):603-607.

[6]孙奎,鲍学梅,周忠良,等.针刺配合手法治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2010,29(3):181-183.

[7]孙谊.针灸结合推拿治疗膝骨性关节炎临床观察[J].针灸临床杂志,2008,24(9):13-14.

[8]李孝鹤.针刺加中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎98例[J].河南中医,2011,31(11):1294-1295.

[9]齐山,王长宏.针刺结合TDP局部照射治疗膝关节骨性关节炎120例[J].辽宁中医杂志,2009,36(12):2165-2166.

[10]王曙辉,许明珠,崔韶阳,等.针刺结合刺络放血疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床随机对照研究[J].针刺研究,2010,35(2):129-133.

[11]罗开民,侯志,杨琳,等.针刺配合肌力训练治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].天津中医药,2012,29(1):45-47.

[12]邓宏勇,许吉,经蕾,等.三联疗法改善膝骨关节炎临床观察[J].上海针灸杂志,2009,28(9):535-536.

[13]樊蕴辉,李立群,李建民,等.综合康复治疗膝关节骨性关节炎[J].中国康复,2012,27(3):207-208.