从肾虚肝郁论治脑卒中后抑郁

2013-02-20胡丹，盛蕾

吉林中医药 2013年11期

关键词：肾精肾虚肝气

胡丹，盛蕾

(南京中医药大学附属江苏省第二中医院，南京 210017)

·思路与方法·

从肾虚肝郁论治脑卒中后抑郁

胡丹，盛蕾*

(南京中医药大学附属江苏省第二中医院，南京 210017)

脑卒中后抑郁典型症状表现为情绪低落、兴趣减低等，甚至出现自杀倾向。中医认为，该病为“因病而郁”，属郁证范畴。梳理本病发病经过，先有肾精亏虚、气血阴阳失调致卒中，后有病后情志不遂、肝气郁结成郁证，并有火、痰、湿、瘀、虚等变证。因此，抓住肾虚肝郁基本病机，以益肾疏肝为治疗大法，自拟补肾舒郁汤，补肾益精，疏肝解郁。临证配伍兼顾气血阴阳变化，从整体出发，可收到更好疗效。

脑卒中;抑郁;肾虚肝郁;益肾疏肝;气血阴阳；补肾疏郁汤

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)的发病率较高，国内外文献报道大约从18～79%不等。大约有34%患者症状发生在卒中后20个月，平均起病时间为6个月～2年。典型表现可见情绪低落、思维迟缓、兴趣缺乏、言语减少、睡眠障碍等，甚至出现幻觉及自杀倾向。脑卒中后抑郁增加残疾率及病死率，还导致认知功能进一步损害，因此广大中外学者均致力于找寻最佳治疗药物及方法。以5-羟色胺再摄取抑制剂为代表的抗抑郁药疗效确切,但存在起效时间长、不良反应多、停药困难等难题，相比而言中医中药则令患者更易接受。笔者通过查阅历代文献,结合当代研究,就卒中后抑郁从肾虚肝郁立论的基础探讨如下。

1 中医对脑卒中后抑郁的认识

中医原本未有脑卒中后抑郁的病名，近年根据临床症状将其归入“郁证”范畴。《内经》中提到“忧愁者，气闱塞而不遥”，可采用“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治法。《丹溪心法》立“六郁”论，认为气郁为先，而后血、痰、火、湿、食等诸郁才能形成。《景岳全书·郁证》提出“阂病致郁”和“因郁致病”的学说，“郁由乎心”，认为气机不畅，血瘀阻络为其病机。脑卒中后抑郁是因病而郁的典型代表，多为虚证，盖因脑卒中后脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻，神明失养。

2 肾精亏虚是发病基础

《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之所处。”《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”肾精为生命本源，与脏腑形体官窍功能活动和气血生成关系密切。脑卒中者，多“年过四十，阴气自半”，或忧思恼怒，或恣食肥甘，或纵欲劳累，致先天已衰，后天复损，则肾精亏耗，损及气血、脏腑，阴阳失衡，终致神昏不清、半身偏废、舌僵语謇、口舌歪斜等。故肾精亏虚是脑卒中发病的基础，兼有风、痰、瘀、热、毒等病理因素。脑为元神之主，主管人的一切精神、意志、思维、情感等活动。《类证治裁·卷三》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”《医学衷中参西录·人身神明诠》说：“脑中为元神……藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。”而“脑为髓之海”，《素问·五脏生成》中言到“诸髓者，皆属于脑”“人始生，先成精，精成而后脑髓生”，故脑髓生成来源于肾中所藏先天之精。肾精充盛则髓海得养，脑府清明，思维敏捷，记忆清晰；肾精不足则髓海空虚，脑失所养，元神失主，神明不用。更有甚者，精神、意志、情感等活动异常，发为郁证，出现情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，兴趣索然，呆懒退缩，意志减退，神思恍惚。李国菁等[1]认为，神是脑的核心功能。若精不化气，气不生精，精气亏虚，脑失所养，则出现不同程度的神志改变。此外多项研究[2-3]均显示，补肾填精可有效改善脑的认知功能。

3 情志不遂、肝气郁结是主要病因

徐春甫有云：“郁为七情不舒，遂成气结。既郁日久，变生多端。”卒中后突如其来的残疾和社会生活不便，病人难以接受，久则七情失和，而致郁证。朱丹溪云：“郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化也，为传化失常之病。”脏腑气机升降失常、气血津液传化不利是郁证发生的关键。肝五行属木，其气升发，性喜条达而恶抑郁，五脏中与情志最相关。《内经》分“五郁”。赵献可认为其病主要在肝，“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火，附于木中。”《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“司疏泄者肝也。”肝之疏泄条达，气血运行通畅，则情志舒畅；若肝气血亏虚或肝气郁滞，肝之疏泄失常，则出现七情失和而易致郁。另一方面，外界的精神刺激，尤其是大怒或过度抑郁，又常导致肝的疏泄功能失常，出现肝气上逆或肝气郁结等证。现代众医家多从肝论。张金生[4]强调，肝为起病之源,初期以肝郁为主,中期则以肝脑同病为主,后期以脑病症状为主，肝病牵制脑病。马云枝等[5]认为，本病源于情志失调,肝之气血不能条达舒畅而致病。实验研究[6]也证实,疏肝解郁可以改善动物的恶劣心境。

4 从肾虚肝郁辨治脑卒中后抑郁症

“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙”，谓之“乙癸同源”(肝肾同源、精血同源)。肾藏精，肝藏血，肝肾同源于精血。肝为肾之子，肝的气化有赖于肾精充沛，肾精充盛亦有赖于肝血的滋养。肾阴不足可引起肝阴不足，肾亏水不涵木，无以化生肝血，肝血不足，肝失濡养，则肝木失其调达之性，致使肝气郁结。肝郁日久化火，炼液为痰；或肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰；或气机紊乱，营卫痞阻，水湿停聚而为痰。痰随气升，痰火内结，蒙蔽清窍，扰动心神，发为郁证。肝主疏泄，调畅气机，气行则血行。情志不遂，肝气郁结，则气血运行受阻。瘀血内阻，新血不生，元神失养，郁证亦生。正如朱丹溪所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”

笔者认为，脑卒中后抑郁的基本病因病机为肾精亏虚，肝气郁结，脑髓失养。然其病机可相互转化兼夹，夹痰夹瘀，产生虚实错杂之证。笔者根据肾虚肝郁的理论，以益肾疏肝为治疗大法，自拟补肾舒郁汤。药用熟地黄、山茱萸、菟丝子、柴胡、郁金、香橼、合欢皮、白芍、甘草。方中熟地黄味甘,性微温,归肝、肾经，具有滋肾补肝、封填骨髓、利血脉、益真阴之功，乃补肾之要药；山茱萸酸温，养肝肾而涩精，并协熟地黄养心血、补肝血，血足则转化为精；菟丝子滋补肝肾，固精缩尿，功专于益精髓，坚筋骨，而又补而不峻，温而不燥，乃平补肝肾之品。三者相合，补中有涩，益肾中元气以摄精固精。柴胡、郁金、香橼疏肝行气，降逆宽胸，气行则血行，气行痰自消。郁金、合欢皮还可解郁安神，使心气和缓、神明自畅，又能活血祛瘀，畅通气血，心神得养。且郁金性凉，能降下火气，一可制约熟地黄、山茱萸温燥之性，二可清泻体内郁火。白芍酸收，合甘草酸甘化阴，养血和营，又能益阴柔肝，防柴胡等伐肝太过。甘草还能调和诸药。诸药合用，相辅相成，共奏补肾益精、疏肝解郁之功。临证之时，又有火、痰、湿、瘀、虚等病理因素参杂，证型变化多端，用药可加减之。气虚、血虚者，证见神疲乏力、面色少华、头晕心悸，可配合黄芪、党参、当归、川芎等；湿痰为患者，证见头重身困、胸脘痞闷、舌苔厚腻，可加入半夏、茯苓、砂仁、厚朴等；血瘀较重，证见面色晦滞、胸胁刺痛、舌暗有瘀斑，可加入桃仁、红花、赤芍、丹参等；肝郁化火，证见头痛目赤、胸胁满痛、急躁易怒，常配合黄连、黄芩、栀子、龙胆草等药。