邢风举治疗乙型肝炎肝硬化腹水

邢 丽，邢风举

(1.蓬莱市第二人民医院，山东 蓬莱 265612；2.东营市东营区人民医院，山东 东营 257000)

邢风举治疗乙型肝炎肝硬化腹水

邢 丽1，邢风举2*

(1.蓬莱市第二人民医院，山东 蓬莱 265612；2.东营市东营区人民医院，山东 东营 257000)

乙型肝炎肝硬化出现腹水表明病情较重，药物干预比较困难，预后不良。邢风举副主任医师在多年的临床实践中总结出肝硬化腹水主要的病理特点有毒、水、瘀、虚、结5个方面，解毒、利水、活血、扶正和散结是本病的主要治法，合用5种治法有协同增效的作用。他认为，肝硬化腹水属于沉疴痼疾，非复方大法难以奏效，在治疗全程中应顾护胃气。从脾论治、实脾制水、治肝为辅是他治疗肝硬化腹水的用药特点之一。他认为，治疗肝硬化腹水不能一味清肝解毒、淡渗利水。

肝硬化腹水；邢风举；解毒；利水；活血；扶正；散结

邢风举副主任医师认为，目前中医学和现代医学对乙型肝炎肝硬化腹水均缺乏有效的治疗手段[1-4]。主要是已硬化的肝脏不能逆转，低蛋白血症难以纠正，药物治疗或者外科干预脾功能亢进的效果较差。部分肝硬化腹水的病人，尤其是病程较久或多次复发者，在放弃了西医综合疗法后转向中医药干预，往往收到了意想不到的效果。

1 肝硬化腹水主要的病理特点为毒、水、瘀、虚、结

慢性肝病发展至肝硬化腹水阶段，并不完全是慢性肝病的严重程度上的改变，而是一个质的转变，此时病情更加复杂化和困难化。若投入轻剂、小方如同杯水车薪，无济于事。沉疴痼疾，需用重剂鼓荡搜剔。在多年的临床实践中，邢师总结出肝硬化腹水主要的病理特点有毒、水、瘀、虚和结5个方面。因此，解毒、利水、活血、扶正和散结是本病的主要治法，合用5种治法有协同增效的作用。自拟治疗肝硬化腹水方。基本药物:赤芍30～120 g，虎杖、土茯苓各20～30 g，茵陈、制附子各15～30 g，田基黄20 g，泽兰、半枝莲各30 g，薏苡仁、炙鳖甲(先煎)各30～60 g，生黄芪60～120 g，抽葫芦10～15 g，郁金、大腹皮、当归各15 g，茯苓、砂仁(后入)各10 g。病重药重，非复法大方难以奏效，应依据5种病理改变分类用药，在治疗全程中应顾护胃气。赤芍非大剂量不能退黄，泽兰和薏苡仁合用利水效果确切。生黄芪扶正利水，与当归合用补养气血。抽葫芦消除腹水的功效明显。炙鳖甲有升蛋白和软坚散结的作用，应大剂量全程应用。制附子有少火生气，温化水饮，助肾气化和制约赤芍、土茯苓等寒凉药碍胃困脾的作用。半枝莲、薏苡仁解毒泄浊，砂仁、茯苓顾护胃气，醒脾助运化，茵陈、郁金、大腹皮、田基黄利胆降酶退黄和消除腹胀。肝病及脾，出现明显的脾阳虚衰症状，加用干姜、苍术各10～15 g以温健脾阳，或合用二神丸、菟丝子健脾开胃实肠。肝硬化腹水伴有门脉高压性胃病，加用白及10～12 g。白及合用生黄芪有托疮生肌、保护胃黏膜的作用。邢风举副主任医师认为，门脉高压性胃病的镜下表现主要是胃黏膜的糜烂或溃疡，参考外科疮疡用药，应用蒲公英清胃。除了药物干预外，他建议病人可适量进食赤小豆粥和鲫鱼汤以增强利水作用和补充白蛋白。

案1：张某，男，30岁。1996年8月12日初诊。慢性乙型肝炎史6年，腹水反复出现1年，加重3个月。入住某医院消化内科1个月，经过保肝降酶、补充白蛋白和多次放腹水等综合治疗，未见好转，病情恶化，家人已准备后事。中医四诊摘要：目黄，面色萎黄，神疲乏力，腹部膨隆，足胫浮肿，大便溏泄，茶色小便，厌食纳差,舌淡暗苔少,无力沉脉。肝功能检查:ALT 897 U/L,AST 566 U/L,γ- GT 450 U/L,AKP 334 U/L,TBIL 53 μmol/L,DBIL 35μmol/L，IBIL18 μmol/L,TP 58 g/L,A 23 g/L,G 35 g/L,甲胎蛋白(AFP)570 μg/L。患者虚、毒、瘀、水、结5种病理变化俱备，非重剂不能起痼疴。拟方:生黄芪120 g，制附子、田基黄、生牡蛎、土茯苓各20 g，薏苡仁60 g，泽兰、石韦各40 g，炙鳖甲(先煎)30 g，泽泻、补骨脂、大腹皮、当归、茵陈各15 g，砂仁(后入)、抽葫芦、肉豆蔻、干姜、葶苈子、木香各10 g。7剂。上药水煎浓缩至200 mL，分早晚2次服，1剂/d。8月19日2诊:腹水消除大半，足胫浮肿基本消失，尿色变浅，大便成形，思食，能下床解手，目黄减。患者及其家属备受鼓舞。药已切病，上方加茯苓10 g，红参(另煎兑服)15 g。7剂。8月26日3诊:无明显腹胀，仍神疲乏力，进食量增加，尿色变清，舌淡少苔，脉沉细。水去，浊毒分消，虚象毕露。疏方：生黄芪60 g，制附子、砂仁(后入)、肉豆蔻、补骨脂、干姜、大腹皮、车前草、沙参、山药、茯苓、红参(另煎兑服)各10 g，薏苡仁、炙鳖甲(先煎)各30 g，生牡蛎20 g，茵陈、当归、泽兰、土茯苓各15 g，炒白术6 g。10剂。9月5日4诊：无腹胀，精神可，乏力减轻，进食基本如常，大小便如常，舌淡少苔，脉沉。肝功能检查：ALT 70 U/L，AST 52 U/L，γ- GT 66 U/L，AKP 130 U/L，TBIL 21 μmol/L，DBIL 12 μmol/L，IBIL 9 μmol/L，TP 65 g/L，A 28 g/L，G 37 g/L，甲胎蛋白(AFP)78 μg/L。腹部B超检查示:腹腔小量腹水。余邪未尽，土厚木安，此时健脾扶助正气为主，辅以养肝祛邪，轻能去实，调中收功。继用圣愈汤、二神丸、四君子汤等方调理2月余。复查肝功能正常,甲胎蛋白检测值在正常范围，遂停药。随访15年,未再复发。邢风举副主任医师后来以8月12日初诊处方为习用方，屡屡用于肝硬化腹水的治疗，大多获得满意疗效。

2 肝郁脾虚，土不制水，宜实脾为主，治肝为辅

肝硬化腹水是一个复杂的病理状态，虽然有毒瘀水虚结5个主要的病理变化，无疑虚是疾病的主要方面。此虚主要是肝脾两脏的亏虚，具体表现在肝主疏泄、肝藏血和肝主宗筋的功能失常和低下。脾运化水湿的功能失常和脾化生气血的机能匮乏。因此本病有多样化症状表现，不可能只用一个主方统治多样化的证候。在谨守毒水瘀虚结主要的病机外，也要活化辨证。肝病及脾，从脾论治，也是邢师治疗肝硬化腹水的用药特点之一。慢性肝病是肝病及脾，中医药干预不应一味“保肝”，重点在于治脾。治疗肝硬化腹水，中医治脾主要是实脾。此时的脾虚和一般内伤杂病所致的脾虚不同，主要是脾运化水湿的功能失常，若单纯用补脾健脾的方法未必就能培补生生之气，首先需祛郁滞。邢师提出：治疗肝硬化腹水，补脾不如实脾。所谓实脾就是用药物辅助脾运化水湿和助脾化生气血。他认为，脾的功能不仅仅是运化水湿，也能运化气血。肝硬化腹水时，气血郁滞，水聚中焦，这既是肝的疏泄失常也是脾虚不能运化布散气血和水饮所致。中焦气机升降失常不能升清降浊，是导致病情进一步加重的原因。治疗肝硬化腹水，不能只重视水聚血瘀的病理变化。调气机升降，“疏其血气，令其调达”是取得疗效的关键。因此，治疗肝硬化腹水不用气药，只是一味淡渗利水，非其治也。肺为水之上源，肾为主水之脏，宣肺利水和温肾泻水的方法也是不能忽视的。观今之医者在此阶段仍多以化肝法为主，常用虎杖、矮地茶、垂盆草、土茯苓、贯众、茵陈、栀子、大青叶、郁金等一派苦寒清解、化瘀疏肝之品，无疑是受了西医抗病毒、降酶退黄的影响。其实慢性肝病发展至肝硬化腹水阶段，肝脏的病理变化大多不是表现为“湿热毒盛”的证候，主要的病理变化已转化为“正气亏虚”。此时仍用清解的治法无疑是犯了虚虚实实之戒。肝体阴而用阳，肝硬化腹水多肝脾亏虚，何况苦寒之品易败脾胃，困遏脾阳。脾胃既伤，变症蜂起。治疗肝硬化腹水，邢师主药多用温运，少用或慎用苦寒。这也是中医治脾为主，治肝为辅的原因。肾藏精，精能化气，气能化水行水，鳖甲、龟板等填精益肾之品可以酌情选用，与行气运脾消导之药如香附、苍术、麦芽合用，无滋腻碍胃敛湿之虞。

案2：李某，女，50岁。2011年2月25日初诊。乙肝“大三阳”10年，2年来3次出现大量腹水，有2次黑便史。西医确诊:乙肝肝硬化、肝功能失代偿期、食管胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进、腹水、十二指肠球部溃疡出血。西医给予保肝、利尿、输血、抑酸以及降低门脉高压等治疗后，已无黑便，但腹水难以消退。患者又转求中医药治疗1个月，腹水加重,纳谷不馨，便溏倦怠，气短胸闷，脉沉弱，舌淡黯润嫩苔厚。观前医所用之品多是茵陈、栀子、虎杖、牡丹皮、大青叶、白花蛇舌草、泽泻、猪苓、大腹皮、槟榔等苦寒淡渗下气消胀之品。此非其治也，肝病唯用苦寒清解是伤其体用之阳也。肝失疏泄，则气滞水聚。苦寒之药再败本已虚馁的脾气脾阳，则纳化失常，生源不足，气血亏损。土虚金弱，肺失宣降，上下交损，则胸闷便溏。健脾缓不治急，权益之策应实脾，土厚水退。病水饮者宜温药和之，药应转温化。肾为水脏，又司二便，填肾精之品为佐，精化气，气足能行血行水。墩虚运弱，清气下陷，浊气上犯，则中满，应调其气机，气药宜用而不能多用。宗实脾散立方旨意疏方，希冀厚土能制水。厚朴、苍术、木香、干姜、香附、干地龙、葶苈子、桔梗各10 g，制附子、草果仁、补骨脂、龟板(先煎)、泽兰、红参(另煎兑服)、当归各15 g,炒薏苡仁、炙鳖甲(先煎)各30 g，菟丝子、土茯苓各20 g，生黄芪60 g，炒白术50 g，生姜3片。3剂，水煎服，1剂/d。2月28日2诊:服上药后，小便量增多，腹胀减轻，纳谷不馨，仍便溏，胸闷稍减，舌脉如前。药已切病，中气虚馁，治内伤如相，只能缓图。上方加鸡内金10 g，生麦芽30 g以增强和胃消导之力。鸡内金与炙鳖甲合用软坚散结，有缩脾柔肝的作用。7剂,水煎服，1剂/d。3月7日3诊:腹水已消大半，胃口已开思食，多食则痞满不舒。便溏减轻，无胸闷,不耐劳累，多动则虚汗出，口干。舌淡黯苔稍厚，脉沉弱。脾土渐厚，水津四布，上焦得通，胃气因和。酌减姜附温燥药物的用量。上方制附子、草果仁均减为10 g,干姜减为6 g。水已渐消，去干地龙恐伤胃气。余药不变。7剂,水煎服,1剂/d。3月15日4诊：腹水少量(B超复查示),食纳可，偶便溏，自觉体力增加，无口干，舌淡黯苔薄，脉沉弱。实脾制水法已奏效。中气稍足，宜转健脾益肾为治。培补脾土，尤须温养下焦，此即少火生气。仍佐以少量填精之品，以阴中求阳。炒白术、炒薏苡仁、炙鳖甲(先煎)、生黄芪、生麦芽各30 g，苍术、泽兰各15 g，制附子、香附各6 g，菟丝子、土茯苓各20 g，补骨脂、红参(另煎兑服)、当归、桔梗、鸡内金各10 g，干姜3 g，生姜2片。10剂，水煎服,1剂/d。3月27日5诊:复查B超未见腹水。肝功能检查各项异常指标已基本正常。偶有便溏，不耐劳累，舌淡黯苔薄，脉沉弱。此病人病情深笃,脾大以及门脉高压病变已难逆转，中药也只是能缓解病情而已，仍应培补生生之气收功。继以补中益气汤、黄芪建中汤和八味肾气丸交替调理3月余,停服中药。嘱病人每日食用薏苡仁粥以健脾助化水湿。食饮有节，热无灼灼，寒无凔凔。2012年5月随访，病情稳定，未再发腹水，也未出现黑便。

[1]万方,吕文良,陈兰羽.肝硬化腹水的中医药治疗[J].吉林中医药,2011,31(2):139-141.

[2]刘成海,邢枫.肝硬化腹水的中西医结合治疗现状[J].临床肝胆病杂志,2013,29(4):253.

[3]曾欣,林勇,谢渭芬.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志,2005,25(12):757-759.

[4]姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].中华消化杂志,1997,17(6):313-314.

R516.62

B

1003-5699(2013)11-1095-03

同济大学中医大师传承人才培养计划(国中医药函[2008]185号)。

邢 丽(1980-)女，大学专科，医师。研究方向：中医内科。

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邢风举，电话：15263871186，电子信箱:xfj571686@126.com

2013-06-25)