黄斑水肿中西医治疗探讨

2013-02-20郑晨超丁淑华

吉林中医药 2013年1期

关键词：激光治疗黄斑奈德

郑晨超,丁淑华

(南京中医药大学，江苏南京 210029)

·临证精华·

黄斑水肿中西医治疗探讨

郑晨超,丁淑华*

(南京中医药大学，江苏南京 210029)

对于黄斑水肿的治疗尚无特效疗法。对于糖网致黄斑水肿中医常以补气滋阴、活血化瘀、利水消肿为治疗原则，方如利水活血方、桃红四物汤加减；对于静脉阻塞致黄斑水肿中医常采用疏肝理气、健脾益肾、利水化湿之法，方如黄斑消肿汤。而西医则采用Anti-VEGF球内注射、曲安奈德球内球后注射、激光、手术、口服沃丽丁等治疗。另有学者采用中西医结合治疗并取得一定疗效。

黄斑水肿；双氯芬酸；曲安奈德；沃丽丁；激光；手术；补气滋阴；活血化瘀；利水消肿

黄斑水肿(macularedema，ME)是视网膜静脉阻塞(retinalveinocclusion，RVO)及糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy，DR)并发症之一，是严重损害视力的病变。本病因尚无有效的治疗方法而备受关注，研究报道颇多。

1 西医治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 抗血管内皮生长因子黄斑水肿发病机制中，血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)起着重要的作用。抗VEGF治疗不但可以通过抑制眼部新生血管的形成使新生血管萎缩，还可通过降低血管的通透性，减少血管渗漏，减轻血管源性眼病引起的黄斑水肿和视网膜色素上皮脱离。CampochiaroPA等[1]对使用兰尼单抗的17BRVO黄斑水肿患者及14例CRVO黄斑水肿患者完成2年的随访，这些患者在第24个月最佳矫正视力均较第3个月时提高。OzturkBT等[2]对29例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者先后采用贝伐单抗和兰尼单抗，贝伐单抗和兰尼单抗治疗之间的间隔时间平均为(9.54±2.64)个月，观察患者最佳矫正视力和中央黄斑厚度(CSMT)改善情况，均有统计学意义。

1.1.2 局部使用非甾体抗炎药SoheilianM等[3]对包括5例糖尿病性黄斑水肿在内的10例不同原因致黄斑水肿患者玻璃体内注射双氯芬酸,观察8周后发现患者取得了显著的视力改善，但没有黄斑厚度的显著减少。

1.1.3 曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)

1.1.3.1 曲安奈德球内注射(intravitrealinjectionsoftriamcinoloneacetonide,IVTA) 多种病因致黄斑水肿采用IVTA能得到较好的效果。GarcíaFernándezM等[4]对16例糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者(22眼)球内注射TA，分别对其1、3、6个月后的BCVA、眼压、CSMT进行分析，认为玻璃体内注射TA是一个很好的针对糖尿病黄斑水肿患者的治疗方案。不过由于瞬态效应和潜在的不良反应，应谨慎选择。

1.1.3.2Tenon囊下注射曲安奈德(posteriorsub-tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide，PSTA) 经Tenon囊下注射曲安奈德可用于治疗多种原因引起的黄斑水肿，操作简单,并发症少，患者易于接受。胡恩海等[5]将50例50眼随机对照分组，一组玻璃体内注射TA(IVTA)4mg，一组球后注射TA(PSBTA)20mg。2组的最佳矫正视力及黄斑中心厚度在注药前，注药后1、3、6个月差异均无统计学意义。眼压2组在注药前差异无统计学意义，注药后各时间点上对比差异有统计学意义，表明IVTA组较PSTA组更易引起眼压升高。

1.1.4 卵磷脂络合碘(沃丽丁) 卵磷脂碘化物稳定性良好，无药物间相互作用。该药通过消化道吸收后经血液循环被甲状腺摄取，合成甲状腺激素，增强眼部细胞的代谢，进而通过促进视网膜下积液中的蛋白吸收发挥作用。有学者采用卵磷脂络合碘联合激光或中药或TA治疗黄斑水肿均取得较好疗效[6-8]。

1.2 手术治疗

1.2.1 视神经放射状切开术(radialopticneurotomy，RON) 视神经放射状切开术经睫状体平坦部行视盘鼻侧放射状视神经切开，目的在于减轻筛板对视神经的压力。目前普遍认为，视神经放射状切开术可以减轻视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，改善视力。HorioN等[9]对视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者行RON，观察其视网膜血流量(retinalbloodflow,RBF)、OCT、造影等，发现6个月后RBF无明显变化，黄斑厚度变薄,视力提高在2行或2行以上。SpaideRF等[10]通过研究发现，黄斑水肿患者行RON后3个月平均黄斑厚度变薄，同时发现此种方法减轻水肿可能还存在额外机制。

1.2.2 玻璃体切割术与动静脉交叉鞘膜切开术玻璃体切割联合动静脉交叉鞘膜切开分离交叉处动静脉从而达到对下方静脉减压的目的。Lakhanpal等[11]通过临床对照试验发现，玻璃体切割联合或不联合动静脉交叉处壳膜切开术和单纯的后部玻璃体切割术均能改善视网膜静脉阻塞性黄斑水肿和视力，二者没有显著差别，并提出术后RVO部位侧支循环的建立是视网膜循环改善和再灌注的因素之一。

1.2.3 内结膜剥除减压术MandelcornMS等[12]选取14名CRVO及不符合激光光凝的BRVO伴黄斑水肿的患者行内结膜剥除术，行非随机、非对照研究，显示视力改善。

1.3 激光治疗如果CME3～6个月不消退，可考虑光凝治疗，封闭黄斑区渗漏的血管以阻止水肿的进行。可应用激光作黄斑区格子样光凝。Lima-GómezV等[13]对59名糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者(平均年龄59.6岁)行激光治疗，3周后患者黄斑容积减小有统计学意义。而对于静脉阻塞所致黄斑水肿行激光治疗也可取得一定疗效[14-15]。如今抗-VEGF的发展，似乎使激光处于阴影之中，但ShresthaA[16]通过研究肯定激光的疗效，并认为抗-VEGF这种一线治疗方法在发展中国家如尼泊尔等可能不易获取和难以负担得起。

2 中医辨证施治

黄斑水肿不是独立的一种疾病，它常出现于许多眼病之中，如消渴目病、络损暴盲、瞳神紧小、视瞻昏渺、视瞻有色等，其中对消渴目病、络损暴盲黄斑水肿中医药治疗研究较多，且能取得较好疗效。

2.1 消渴目病消渴目病是指消渴疾病引起的内障眼病。《血证论》指出，“血与水本不分离”“血病而不离乎水”，并谓“瘀血积既久，其水乃成”。医圣张仲景曰：“血不利则为水。”黄斑水肿治当健脾化湿利水，治疗时亦应注意活血养血。现许多学者采用不同的辨证论治思路治疗本病均取得较好疗效。梁俊芳等[17]认为，糖尿病性黄斑水肿以局部辨证为主，当属气滞血瘀[18]，水湿上泛，拟利水活血方。方药组成：赤芍15g，白芍10g，当归12g，生地黄10g，泽泻15g，车前子30g，猪苓15g，茯苓15g，柴胡6g。采取中药组、光凝组与中药光凝联合组对照研究，观察6个月后视力，黄斑中心1mm区域平均厚度及容积。发现3组患者治疗后近期视力均有改善,但远期视力疗效联合组明显优于单纯中药组和激光组。该作者于2008年也对该方研究，证实其疗效[19]。刘光辉等[20]参照参考《中药新药临床研究指导原则》[21]辨证属气阴两虚夹瘀，拟加味补阳还五汤:生黄芪15g，山药15g，苍术9g，桃仁5g，红花5g，当归9g，川芎6g，赤芍10g，茯苓15g，生地黄15g，玄参15g。对计20例36只眼单纯中药治疗，观察其治疗前、1个月、3个月、6个月黄斑中心凹区视网膜平均厚度，计算总治愈率达38.89%，并建议可联合应用其他治疗方式以进一步提高疗效。喻青等[22]也认为痰瘀互结、阻闭目络是本病发生发展的主要原因，所以自拟以益气养阴、化瘀逐痰、通窍明目为治疗原则的糖明汤：黄芪、葛根、丹参、木贼、青葙子各20g，生地黄、山药、茯苓、泽泻、半夏、当归、三七各12g，密蒙花、谷精草、车前子各15g，研究中药联合激光治疗糖尿病黄斑水肿，取得较好疗效。魏丽娟等[23]认为，本病患者多素体阴亏或久病伤阴，全身辨证以气虚为主，采用其协定方结合全身及局部辨证，以益气利水为治疗原则。取方糖网激光协定方：黄芪30g，白术15g，防风10g，枸杞子15g，茺蔚子25g，紫丹参20g，生蒲黄10g，泽兰10g，茯苓20g，猪苓10g，车前子10g。对50例患者采用非随机空白对照研究，将患者分为治疗组25例(局限性水肿型15例，弥漫性水肿型10例)采用中药联合激光治疗，对照组25例(局限性水肿型15例，弥漫性水肿型10例)仅进行黄斑激光光凝治疗。比较治疗前3d和激光治疗后4周BCVA及黄斑中心1mm区域内的中心厚度。结果显示治疗组的疗效好于对照组，2组比较差异有统计学意义。郑艳霞等[24]认为，糖尿病患者阴津亏耗，精血不能上承于目，日久眼目失养，视力下降。血少则瘀滞不通，气机不畅，津液不行，发为水肿。此时应予活血行气、利水渗湿之品。方用桃红四物汤加减：当归15g，熟地黄15g，白芍15g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，茯苓10g，泽泻10g，牛膝10g，陈皮10g，黄芪15g。采用中药联合激光与单纯激光治疗比较，观察6个月后OCT示黄斑厚度。结果中药联合激光组疗效优于单纯激光组，有统计学意义。

2.2 络损暴盲《银海指南·肾经主病》提出其病因为“属相火上浮，水不能制”的见解。傅青主认为“肝肾无邪则目决不病”。[25]《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色入通于脾。”《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生甘，甘生脾。其在天为湿，在体为肉，在脏为脾，在色为黄。”田石琦等[26]认为，黄斑区位于视网膜中央，属足太阴脾经，故视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿即中医的“暴盲”或“视瞻昏渺”，与肝、肾、脾三脏关系密切。虽然本病病机主要在于湿滞与血瘀，但病因不同，治疗应予以疏肝理气、健脾益肾等药物灵活加减，拟方黄斑消肿汤。基本方药：车前子15g，三七粉4g(冲服)，苍术15g，茯苓、泽兰各12g，益母草20g，川牛膝15g，薏苡仁12g，陈皮10g。研究其联合激光治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿，取得较好疗效。

3 小结

随着医疗技术的进步，对黄斑水肿的治疗有了更多的选择，各种联合治疗方法的临床应用价值愈来愈突出，己成为黄斑水肿治疗的新趋势[27-28]。由于黄斑水肿的发病机制还不甚明了，对于一些顽固性的黄斑水肿的治疗效果仍不理想，而且有些治疗方法的有效性、安全性和远期疗效还有待于进一步有更多大样本随机对照试验的证实。中医中药要加强这方面的研究，探寻出更有效的治疗措施。

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