10例舌癌根治术后的皮瓣护理分析

王 芳（苏州大学附属第一医院口腔科，江苏 苏州 215006）

舌癌是口腔颌面部中最常见的恶性肿瘤，发病率居口腔颌面部的第一位，男性多于女性，多数为鳞状细胞癌，特别是在舌前2/3的部位；腺癌比较少见，多位于舌根部；舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。常用的治疗方法是做患侧舌病灶扩大切除加颈淋巴结清扫术，手术造成舌体的缺损，严重影响患者语言、咀嚼和吞咽功能[1]。及时修复舌体组织的缺损，能够维持舌体的正常形态，恢复其基本的生理功能[2]。皮瓣移植术是一种比较理想的修复手段，其成功率可达95%～99%，但手术成功与否与皮瓣移植术后发生血管危象的观察护理有重要关系[3-4]。10例舌癌根治术同期胸大肌皮瓣修复的患者，经手术治疗及对皮瓣科学、严谨、细致的观察和护理，效果良好，皮瓣全部存活，现将相关护理体会报告如下。

1 临床资料

选择2010年9月～2012年5月，舌癌根治术加胸大肌皮瓣移植的患者10例，男7例，女3例，年龄45～70岁，平均60.8岁。术后经补液抗炎、消肿、脱水、营养支持等治疗及对皮瓣科学、严谨、细致的观察和护理，10例皮瓣全部存活，出院后接受放疗或化疗，效果良好。

2 术前准备

2.1 常规检查：心电图、胸透、血常规、血凝常规，生化全套及输血全套等检查，肝胆B超、头颅MR排除器官转移；术前配血、药物过敏试验，禁食禁饮10 h。

2.2 口腔护理：术前3 d漱口，用呋喃西林液或牙龈炎冲洗剂含漱，保持口腔清洁。术前1 d，做好口周备皮。

3 术后护理

3.1 皮瓣的观察

3.1.1 颜色观察：术后24 h后，1次/30 min；24～72 h，1次/1～2 h；4～7 d，1次/4～6 h，并做好记录。正常皮瓣1～2 d内较苍白，或呈淡红色。如为静脉回流不良，皮瓣颜色变紫淤血；如为动脉供血不足，皮瓣颜色显苍白。

3.1.2 皮纹及质地观察：正常皮瓣术后轻度肿胀，表面应有皮纹皱褶，而对于出现血管危象的皮瓣，则会出现明显水肿，质地变硬失去弹性，皮纹也会消失。

3.1.3 温度观察：测量皮瓣温度，并与近旁的健侧舌组织相对照。正常情况下术后2～3 d皮瓣温度低于健侧1.0～1.5℃。如果低于健侧2.0～3.0℃，为动脉供血不足；若皮瓣暗红，皮温低于健侧3～5℃，多为静脉回流障碍。如皮瓣温度过低，加上颜色的变化，应立即汇报医生。

3.1.4 毛细血管充盈试验：用一根无菌棉签轻压皮瓣使之苍白，然后迅速移去棉签。正常情况下皮瓣在1～2 s内转红润。如果充盈时间缩短，提示静脉回流不畅；若充盈时间延长，则提示皮瓣动脉供血不足。

3.2 皮瓣的护理：情绪紧张、疼痛、寒冷、血肿、引流管压迫、感染、体位及活动不当、营养缺乏是导致血管危象的主要原因[5-8]。因此在临床护理过程中我们应从以下几个方面进行护理。

3.2.1 体位护理：应防止血管吻合处发生受压、扭曲、牵张，术毕搬动患者至病床时，防止头颈部转动；平卧位时，床头抬高30°，防止后仰，头略偏向血管吻合侧，头颈部制动。本组10例均采用棉袜灌米的方式固定制动，一般用25～27型号的棉袜，大致灌至九成，太多过硬，造成患者不适，太少过软则取不到良好的制动效果，此物体清洁、易换、舒适，在本组10例中取得良好的颈部制动效果。翻身时头颈部和身体为一体轴式翻身；叩背时2人合作完成，一人固定其头颈部，一人操作；吸痰时动作轻柔，避免强烈呛咳致头颈部振动。

3.2.2 引流护理：妥善固定及放置引流管，注意观察引流是否通畅；负压持续吸引时，负压吸引力不能太大，一般维持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；引流管应远离静脉，与静脉平行放置。

3.2.3 特殊口腔护理：术后禁食、禁水、鼻饲等诸多因素使口腔内容易滋生细菌，及时吸出口鼻内分泌物，口腔冲洗和轻轻擦拭相结合，操作时动作应轻柔；漱口液用牙龈炎冲洗器，温度37℃左右，5～6次/d；进行口腔内吸引时负压勿过大，一般不超过150 mm Hg，自健侧吸引，避开皮瓣。在本组患者的口腔护理中，我们还加用了康复新液和高渗盐水对皮瓣伤口进行交替湿敷，康复新液有清洁口腔，促进黏膜新生及愈合的作用；高渗盐水有抑菌、消肿、消炎的作用，均取得了满意的效果。

3.2.4 环境调节：护理中保持环境安静、温暖、禁烟，家人陪伴；控制探视的频次，做好病室空气及物品消毒，室温25～26℃，相对湿度50%～70%。烤灯照射血管吻合处，使用40～60 W烤灯，距离伤口30～45 cm，间断照射5～7 d，每次照射1/2 h，间歇1 h；忌烤灯近距离照射皮瓣，防止局部温度过高或烫伤。

3.2.5 疼痛护理：术后早期使用镇痛泵，有效的减轻疼痛刺激至关重要，若未用镇痛泵的情况下，必要时可遵医嘱加用止痛药止痛。

3.2.6 营养支持：术后一般12～24 h给予鼻饲流质，限制其吞咽和咀嚼动作，以减少经口进食对局部伤口的污染和对皮瓣、血管吻合处牵拉的张力。鼻饲匀浆膳5～6次/d，中间加用果汁或温开水，汤类等，10～12 d后可经口进半流质饮食，保证营养支持。做好生化指标的监测，及时发现营养不良。

3.2.7 心理护理：针对患者对疾病和手术的恐惧心理，术前应向患者做好相关病情的沟通，使患者对病情有一定的了解及心理准备，术后及时向患者传达疾病恢复的有效信息，让患者感觉自己受到医护人员的重视，以减少患者担心疾病的心理不适感；适当安排亲人陪护和探视，增强患者社会支持系统舒适感，使得患者不感到孤独和焦虑减轻，消除不良情绪，树立战胜疾病的信心。

4 小结

舌癌根治术加皮瓣移植手术是治疗舌癌成功的前提，而皮瓣成活与否，决定了手术的成败，加之皮瓣位于口内，影响皮瓣成活的因素与体表皮瓣不同，因此护理具有其特殊性[9]。这使术后对皮瓣的观察和预防血管危象的护理成为围手术护理的重中之重，是皮瓣移植手术成功的重要保证。

据文献报道，术后3周应进行咀嚼及吞咽功能锻炼、语言功能锻炼及张口功能锻炼，而本组10例均在3周后出院行放疗或化疗，在患者出院前教会患者舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动4～5次/d，5～10 min/次；语音训练从简单语音到复杂语言[10]。这在功能锻炼指导方面存在明显不足，随着本科室皮瓣移植手术的不断开展，病例数的不断增加，笔者将以电话回访加同种疾病沙龙的形式对舌癌根治术后的患者进行进一步的功能锻炼，以达到提高患者的生活质量，尽早回归社会的目的。

[1]张兰芬.舌癌切除游离皮瓣移植舌再造术观察与护理[J].临床医学,2009,22(10):214.

[2]王卫红.颏下岛状皮瓣在修复舌癌术后缺损中的临床应用[J].口腔颌面外科杂志,2009,19(5):345.

[3]张志愿.口腔颌面部游离皮瓣的危象的预防与处理[J].口腔医学纵横,1999,15(1):4.

[4]黄爱梅.舌癌联合根治及舌重建术患者护理体会[J].赣南医学院学报,2007,4(2):302.

[5]胡创英.前臂游离皮瓣修复口腔癌术后缺损血管危象的观察和护理[J].护理研究,2006,20(12):3237.

[6]魏 玲.游离皮瓣移植的早期血运检测[J].现代护理,2005,11(4):278.

[7]李树玲.新编头颈肿瘤学进展[M].北京:科学技术文献出版社,2002:1109.

[8]徐 静.1例口底癌部分舌体切除前臂游离皮瓣口底修复术的护理[J].现代护理,2007,13(27):2621.

[9]乔世玲.前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损3例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(10):35.

[10]王玉梅.自体组织瓣移植修复口腔颌面部肿瘤切除术后缺损的观察与护理[J].天津护理,2010,18(8):211.