非体外循环冠状动脉旁路移植围手术期护理进展

2013-02-20任健华广西医科大学第七附属医院心胸外科广西梧州543001

吉林医学 2013年6期

陆红，任健华（广西医科大学第七附属医院心胸外科，广西梧州 543001）

非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是在患者心脏不停跳的情况下完成冠状动脉旁路移植手术，具有术后并发症发生率低、患者气管插管和住院时间短、住院费用低和输血少等优势，近年来备受推崇[1]。但此类患者大多年龄大、病程长、病情重、心功能储备差，术后血流动力学波动大，对术后护理提出更高要求[2]。现将冠状动脉旁路移植术概况、非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期护理进展综述如下。

1 非体外循环冠状动脉旁路移植术概况

冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）在20世纪 60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（“桥”），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。是目前治疗冠心病的最有效的方法之一。经典CABG术借助体外循环辅助，主动脉阻断后在心脏停跳状态下完成血管吻合，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。OPCAB不需体外循环和完全阻断主动脉，可以提高手术的安全性，减少术后并发症（如脑卒中）的发生，降低病死率。其主要适应证包括：高龄、主动脉钙化、肾功能不全、COPD、弥漫性脑血栓、周围血管疾病和严重左心功能不全等[3-4]。目前禁忌证仅限于伴随瓣膜疾病、室间隔穿孔、心内血栓形成和严重的心律失常患者[1]。对体外循环具有高风险的患者选择OPCAB收益最大[3]。

2 术前护理

2.1 心理护理：OPCAB术前、术后抑郁焦虑状态分别为21%及46.6%，发生率较高[5]。许多研究表明[6]：焦虑和抑郁可降低患者的痛阈及耐痛阈，干预麻醉和手术效果，严重影响OPCAB患者术后的病情恢复。规范而有针对性的心理护理措施不但可以有效改善急性冠状动脉综合征合并抑郁症患者的抑郁症状，而且能够显著降低患者心血管事件再发和心源性猝死的概率[7]。护士应积极主动与患者接触，建立良好的护患关系，了解患者的心理变化、焦虑的原因，耐心解释患者提出的问题，以消除患者紧张和恐惧心理，增强自信心。同时使患者做好角色转换，积极配合治疗[2]。指导患者使用放松技术，建立良好的社会支持系统，充分发挥家庭支持以及朋友、同事、社会团体等的支持作用，鼓励家属、亲友经常探视，给予情感支持与照顾[8]。在病房常规心理护理基础上，手术室护士做好术前访视，并以多媒体教材在访谈过程中对于患者不易理解或不能形象说明的问题，使患者一目了然，更易理解，消除疑虑更好地配合手术[9]。

2.2 呼吸道准备：围手术期呼吸功能训练的意义就在于通过指导患者练习，使患者建立有效的呼吸型态，掌握正确的咳嗽、咯痰方法，以预防和减少术后并发症[10]。深呼吸的方法：分为坐位练习胸式呼吸和平卧位练习腹式呼吸，2～3次/d，15 min/次左右，术前1周开始进行，并进行适当的体育锻炼，如吹气球、爬楼梯等以增加肺活量[11]。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸气稍憋气2 s（这是声带关闭，膈肌抬高，增强胸内压），然后放松喉部肌肉张口伸舌连续咳嗽2、3声[12]。长期吸烟史是术后肺部感染的危险因素，要求吸烟者术前至少戒烟2周。另外，给予氧气吸入，3次/d，1 h/次，改善心肌缺氧状态[13]。注意保暖，保持口腔清洁，防治上呼吸道感染。

2.3 饮食指导：根据患者身高、体重计算每天所需热量，制定营养食谱。冠心病患者常合并有糖尿病，对合并糖尿病患者应指导患者进行科学合理的饮食。术前进低脂低盐糖尿病饮食，因冠心病者多合并脂纳潴留，应限制脂肪特别是动物脂肪摄入，多食可以降低血液黏稠度的食物，如葱、姜、木耳等，避免食用含糖量高的食物及水果[11]。

2.4 皮肤准备：备皮范围前胸至双侧腋后线，剃净汗毛避免损伤皮肤，术前晚沐浴，更衣，更换床单。大隐静脉将用作旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉推注。备皮范围以前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤，做好皮肤准备[14]。

2.5 肠道准备：并给予番泻叶等缓泻剂促使患者排便2～3次，或术前当晚肥皂水灌肠1次，使患者排空肠道，防止术后腹胀及减术后内源性感染的机会。

3 术后护理

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸支持：呼吸机潮气量不应设置过大，一般按6～8 ml/kg设置，呼吸频率10～20次/min，吸呼比为1:2。注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象，保持血氧饱和度97%以上，并根据血气分析结果动态调整呼吸机参数。护士每15～30 min听诊1次肺部情况，要严格掌握吸痰的指征及时间，避免盲目吸痰，做到有痰才吸。吸痰前后给予2 min纯氧吸入，吸痰时间不超过15 s，以减少吸痰所致的缺氧[15]。患者情况允许，应及时拔除气管插管，给患者鼻导管吸氧3～4 L/min。早期拔管可以改善血流动力学，同时可使患者及早咳嗽，促进痰液排出，减少并发症的发生，但应严格拔管指征[15-16]。

3.1.2 排痰护理：开胸手术本身创伤较大，术中插管，术后呼吸辅助呼吸，切口及胸腔，心包引流管等因素的刺激使患者不敢深呼吸和咳嗽排痰，术后肺部并发症的发生率较高。拔出气管插管后，协助患者半卧位，或视患者情况尽早下床，使膈肌下降，增加肺的顺应性，防止肺部并发症[17]。给予雾化吸入，3次/d，15～20 min/次，加强翻身拍背，24～72 h内每2小时鼓励患者按术前呼吸训练方法做深呼吸及有效排痰，术后第2天常规拍床边像，了解肺部情况，若出现胸腔积液或肺不张等情况，及时处理。

3.2 维持循环稳定

3.2.1 血压监测：冠心病患者术前多有高血压病史，术后早期血压常表现为应激增高，波动较大，严重影响心肌灌注，增加左心室射血阻力，使心肌耗氧增加[17]。如果血压过高可引起出血、吻合口破裂，血压过低则影响脑、肾血流量灌注和移植血管的通畅。术后常规持续进行有创动脉压监测，15～30 min记录1次，必要时随时记录。按医嘱补充血容量，使用心肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。早期使用硝酸甘油0.1～1μg/（kg·min）扩张冠状动脉。一般患者应维持血压在（100～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[17]。合并高血压者术后血压要求血压控制在不低于术前血压的20～30 mm Hg，心率控制60～80 次/min，以避免增加心肌氧耗量，防止心脏舒张期缩短而影响每搏输出量和冠状动脉灌注血量。术后可根据 CVP的高低进行补液和使用强心利尿，血管活性药物，保持 CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），防止低容量性低心排[18]。

3.2.2 心电监护：OPCABG患者由于术中大量利尿、血容量不足、术后疼痛、缺氧等易出现心律失常[15]。给予持续心电监测，选择R波向上，P波清晰的导联，观察有无 S-T和T波的改变，并与术前对照，可及早发现心肌缺血及早期心肌梗死、冠状动脉痉挛、及术后各种心律失常的发生[18]。为预防和及时处理严重心律失常，定期监测电解质水平，血钾控制在4.0～4.5 mmol/L[19]。密切观察心率的变化，严格控制心率60～80次/min。在心功能不全时心率控制在100次/min为宜。因为心率过快可增加心肌耗氧，同时心脏舒张期缩短，影响冠状动脉的血液灌注[18]。

3.3 引流管护理：术后常规留置心包、纵隔引流管，采用持续低负压吸引。记录引流液的颜色、性质和量的变化1次/h，每30分钟需挤压引流管1次以确保其通畅。如术后2 h引流液＞500 ml，或第1小时引流＞10 ml/kg；连续引流液＞200 ml/h不减少者，提示有活动性出血；如引流液多而突然减少或完全消失，中心静脉压进行性升高和血压下降，心律增快，烦躁等应高度怀疑心包填塞可能，须立即通知医生，一旦确诊立即做好二次开胸准备工作[2]。

3.4 疼痛护理：OPCAB手术后可因切开胸骨造成伤口疼痛；引流管对胸膜的刺激造成胸痛[19]；手术获取乳内动脉过程中对肋间神经的损伤，造成前胸的烧灼样疼痛，各种疼痛均可影响患者心理、休息、排痰、伤口愈合等[20]。护理人员应注意倾听患者主诉，判断疼痛部位、性质、时间。应适时镇静止痛，保证患者充分休息，以避免冠状动脉痉挛加重心肌缺血。及时应用止痛药物镇痛治疗。病情允许，尽早拔除体内各种管道，以减轻不适。咳嗽时压住胸部切口，以减轻患者疼痛。在护理过程中注意引流管的固定，防止护理过程中牵、拉、顶等动作刺激引流管加重患者痛苦。协助做好患者生活护理，指导患者用松弛法、听音乐、看杂志、和家属聊天转移注意力。

3.5 术侧下肢护理：采用大隐静脉、左乳内动脉作为血管移植物的患者。术后用弹力绷带自下而上均匀加压包扎术侧肢体，可抵消腿部组织增加的静脉压，以降低静脉压而促进静脉血回流，同时抬高患肢20°～30°，使其处于功能位[12]。指导患者在床上主动或被动运动，以加快静脉血流速度减轻水肿，预防深静脉栓塞，使用梯度压力袜的同时，适当抬高患肢，并结合预防性抗凝药物、祛聚治疗（如低分子肝素、肠溶阿司匹林等），可显著减少下肢深静脉血栓形成的可能性，同时避免了危险的肺栓塞并发症的发生[21]。

3.6 血糖的监测：冠心病患者常合并有糖尿病，手术本身亦可导致血糖应激性升高。血糖过高，可导致酮症昏迷、电解质紊乱及一系列代谢紊乱，亦可影响刀口愈合；血糖过低，可导致脑细胞能量代谢障碍，出现脑细胞死亡和昏迷。因此，术后必须严密监测血糖的变化，保持其稳定[11]。给予间断监测血糖浓度，必要时每小时检测一次，根据血糖值情况，选择胰岛素泵、皮下注射、口服药等方法，及时调整药物剂量，控制血糖至6～11 mmol/L。

3.7 康复护理：OPCAB是创伤性较大的手术，术后对患者的运动能力有很大的影响，而未经康复训练大隐静脉移植血管易血栓形成继而再狭窄。护士根据患者的病情，鼓励并帮助患者制定合理的运动计划，指导患者进行适当的活动，以降低血糖，增强体质和机体抵抗感染的能力。拔除气管插管后协助床上肢体被动运动，转出病房后鼓励下床活动，活动量应根据患者心功能评定，指导床旁站立，床旁活动，离床活动，5～10 min/次，1 d活动4～6次，患者活动后无自觉心悸，气促等不适，可逐渐增加活动量，延长活动的时间，10～20 min/次增加活动次数，6～8次/d，活动原则为保持适当运动时的心率是静息时心率的1.2～1.5倍以内。

3.8 出院指导：冠心病发生是由于不科学的生活习惯及糖尿病、高血压、高血脂等疾病引起，重建科学的生活方式十分重要。指导患者戒烟、戒酒，低脂、低盐、低热量、高蛋白饮食，限制含糖物质的摄入；不食动物内脏等高胆固醇食物，多饮鲜奶；遵医嘱长期服用扩冠、抗凝、降压等药物治疗；时返院复查治疗复查血脂、血糖，以缩短术后恢复期，提高早期生存质量。

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