超声评价慢性肾功能不全患者左心结构及功能变化

黄 琳，陈爱华 (昆明医科大学附属甘美医院心内科，云南 昆明 650011)

慢性肾功能不全是慢性肾脏疾病或累及肾脏的疾病所引起的不可逆的慢性肾功能减退，发展到晚期主要临床表现有代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及全身多系统的损害，其中并发左心室肥厚最为常见。笔者现将超声评价慢性肾功能不全患者左心结构及功能变化做一综述。

1 肾功能不全研究背景、现状

据我国部分统计报告显示，慢性肾脏病的患病率为8%～10%，近期研究发现尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生率比普通人群高15～20倍［1］。慢性肾功能衰竭早期左心结构及功能即可发生改变，压力、容量负荷增加，左心室肥厚最终可导致收缩功能异常，其变化与多种因素有关。而早期检查及治疗可有效降低心血管并发症。

2 慢性肾功能不全与心血管疾病的关系

近年来肾功能不全与心血管疾病之间的关系已经引起了医学界的广泛关注，而轻度肾功能不全也已经被当成是心血管疾病的一个独立危险因素［2］。研究显示，很多轻度肾功能不全患者在病程发展中死于心血管疾病而并非演变为终末期肾病［3］，高血压和左心室肥厚、慢性充血性心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包炎等心血管疾病是CRF患者常见的并发症［4－5］。虽然目前慢性肾衰竭治疗水平已经有了很大提高，但心血管疾病仍是慢性肾衰竭、终末期肾功能衰竭透析治疗或肾移植患者的首要死亡原因［6］。

慢性肾脏疾病患者心血管疾病早期病情隐匿易被忽视，一旦出现症状则难以逆转，严重影响慢性肾功能不全患者的预后。有报道慢性肾功能不全患者在早期就可以存在心肌病变，而不是到了尿毒症期才会有心肌病变。国内外研究均发现，慢性肾功能不全患者早期就出现左室舒张功能减退，是早期心肌损害的标志，Shirley Yumi Hayashi等采用传统超声心动图研究发现轻中度肾功能不全患者［7］，63%出现左心室舒张功能不全，严重慢性肾功能不全患者66%出现左心室舒张功能不全，慢性肾功能不全患者心肌损害以舒张功能受损为开始，当达到一定程度时将会超过心肌本身的代偿能力而引起心肌收缩力的降低，最终导致心力衰竭。

3 超声对左心结构及功能的评价

超声心动图(UCG)可实时显示心脏的解剖结构、室壁厚度和活动度、可定量化研究血流动力学信息，已经被广泛应用于临床很多疾病的诊断，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、脑血管疾病、透析患者等。因而已成为临床测量心脏结构和功能最常用的无创性技术［8］。二维超声心动图可以直观地显示出各个心腔的形态学改变及室壁运动的情况，可灵敏地发现有无心包积液及各瓣膜的活动有无异常。而组织多普勒无论是在反映心脏的整体功能方面还是反映局部心肌功能方面都很精确;并且还可以进行多种心血管疾病的鉴别诊断和疗效检测。国内有学者对肾功能衰竭患者的左心功能及其结构衍变进行了研究。发现肾功能衰竭患者即便在心功能正常时其心脏的结构和功能就已经有了改变［9］。通常，慢性肾功能衰竭患者的功能异常表现为左心房、左心室增大，左心室肥厚，心脏的收缩及舒张功能障碍等。

3.1 Tei指数:Tei指数是一种评价心室收缩与舒张功能的整体改变的指标，能准确地反映左室心肌舒张功能，Tei值的改变主要是通过记录心脏功能改变过程中等容舒张期(IVRT)、等容收缩期(ICT)、射血时间(ET)相应的改变来评估心脏整体功能［10］。Tei指数能早期、敏感地反映整体心功能的降低，Tei指数可以用来评价心脏的整体功能。且左室Tei指数与心功能NYHA分级呈正相关，随着心功能级数的升高，Tei指数逐渐增大［11］。

3.2 E/A比值:大部分研究提示，各节段慢性肾功能衰竭早期主要以舒张功能减退为主，因为在心肌发生肥厚之前，心肌间质胶原合成已经开始增加，致使心室的主动松弛性减低，心肌的顺应性下降［12］，临床上常以二尖瓣血流频谱测E/A比值:E/A ＜1.0，1.0～2.0，＞2.0 作为区分二尖瓣口血流舒张早期功能不全、伪正常期及限制性充盈的标准，同时Valocik等研究发现［13］，左室舒张功能减退的患者其左房容积较正常人偏大。而左心房内径指数即体表面积标化的左房构型指标能够更准确地反映左房的大小，可望成为评估左房大小的理想指标，其与左室舒张功能分级有较好的相关性，可以作为检测左室舒张功能不全的理想无创指标［14］。

3.3 左房射血力(LAF):左房射血力(LAF)与左室内压力的变化高度相关，用以评价心脏收缩功能，同时其包含了速度和质量两方面因素。左室舒张功能降低使左室早期充盈量减少，左房必然代偿性增加做功，LAF会增大。Vizzardi等通过比较左室舒张功能减退组与对照组的LAF［15］，并与二尖瓣血流频谱E/A比较，发现LAF在左室舒张功能减退组中明显增大，且LAF对左室舒张功能的评价要优于E/A比值。

3.4 左室心肌质量指数:左室心肌质量指数是左室重构的一个重要指标，操作简便、成像快速且定量准确，他利用超声反射的频移信号组成灰阶频谱和彩色图像，提供心血管系统的血流信息，可准确、无创地测量心腔和大血管中的血流速度、血流方向、血流性质，能较早和比较准确地发现心脏结构及功能改变，与相对室壁厚度指数可评价左室结构变化。

3.5 室间隔舒张期厚度、左心室后壁舒张期厚度:研究显示由于前、后负荷的增加，室间隔舒张期厚度及左心室后壁舒张期厚度在代偿期就已显著增加，是比左心房、左心室舒张末内径反映慢性肾功能不全早期心脏结构改变更敏感的指标。

3.6 EF值:Simpson法采用多切面、多水平的测量方法，力求将模拟的数学几何体测值更接近于左心室心腔这一不规则结构的实地容量，从而真实反映患者的心功能变化，是目前较准确的左心收缩功能测量方法，也可以对左心室收缩及舒张末内径、左心室舒张末及收缩末容积、左心室后壁增厚率、后左室短轴缩短率、心输出量、心脏指数、每搏输出量等指标，对慢性肾功能不全患者不同阶段的左心结构及功能的测定来进行评估及分析。

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