骨筋膜室综合征致胫骨外露的治疗体会

梁 毅，郑茂斌，覃洋海，张泽远，史 明（广西南宁市中医院骨伤科，广西 南宁 530001）

小腿骨筋膜室综合征是创伤后的严重并发症，如果没有采取合理的对症处理，会有缺血性肌挛缩、坏疽，甚至挤压综合征发生，对患者的生命有重大威胁。笔者自2008年10月～2012年6月，对11例骨筋膜室综合征致小腿软组织坏死缺损伴胫骨外露患者，采用VSD联合皮能快愈敷料与自体刃厚皮进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组11例，均为骨筋膜室综合征致小腿软组织坏死缺损伴胫骨外露患者，其中男8例，女3例，平均年龄32.5岁。伤后至入院时间5～14 d；其中车祸伤7例，重物砸伤项目3例，其他伤1例；小腿中下部8例，中上部3例；合并有胫骨骨折9例，其中4例为钢板内固定术后，3例外固定架固定术后，2例为髓内针固定术后；感染创面均经细菌培养证实，9例培养出细菌；胫骨前皮肤缺损胫骨外露创面最小2 cm×5 cm，最大3 cm×8 cm。

1.2 材料:封闭负压引流装置（VSD）是由武汉维斯第医用公司生产；皮能快愈敷料（皮耐克）由日本GunzeLimted公司生产，广州市济源生物科技有限公司提供。

1.3 治疗方法:①彻底清创。术中注意彻底清除血肿及坏死组织，因肌肉具有较大再生能力，怀疑有坏死的肌肉组织要仔细观察，如发现组织确已坏死，应充分切除；②在创面安装VSD，硅胶引流管连接负压吸引装置，负压维持40 kPa，持续负压引流5～7 d；拆除VSD后若病灶内仍有软组织坏死，则再次清创及用VSD引流；③当病灶内炎性反应控制，软组织坏死区被肉芽组织填充，但胫骨仍外露时，在骨外露区散在性钻多个骨小孔至骨髓腔渗血；选用合适大小的皮能快愈敷料覆盖于创面，硅胶膜面朝上，边缘与受区缝合，打孔引流，覆盖纱布、棉垫，轻轻压迫、固定；④2～3周后再次手术，去除硅胶膜，在生长出的新鲜肉芽组织上移植自体刃厚皮片。

2 结果

11例患者7 d植皮均成活，均获3～16个月，平均6个月随访；11例创面愈合好，植皮区轻度挛缩，3例留有轻度缺血性肌挛缩，1例合并腓总神经损伤患者留有轻度足下垂。合并胫骨骨折者，1例骨不愈合，1例骨延迟愈合，13个月后骨折愈合，其他骨折患者骨折均愈合。

3 讨论

小腿骨筋膜室综合征（OCS）的病因以外伤多见，尤以车祸撞击，硬物击打，重物挤压为主；部分医源性因素也有可能诱发OCS，例如骨折开放复位内固定术后术野没有彻底止血；镇痛泵止痛掩盖了伤肢的剧痛，敷料包扎不宽松和外固定遮盖和加重了伤肢肿胀，这对观察肤色有重大影响等。骨筋膜室综合征是创伤后的严重并发症之一，如果没有采取合适的对症处理，有可能会发生肢体软组织坏死或引起急性肾脏功能，对患者的生命有重大威胁，所以需要及时确诊并治疗。

难以闭合的软组织创面，特别是下肢小腿肌肉较少，大面积创面或创腔无法一期闭合，VSD引流能对创面和腔隙内的渗液进行充分地清除，有利于组织的修复；VSD一方面具有消灭细菌的功能，另一方面可保持创面清洁，最大程度地避免污染，其还具有剌激肉芽组织健康快速生长、减轻患者疼痛等优点。

皮能快愈敷料贴附于创面后2～3周有纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替，根据硅胶膜下胶原蛋白海绵层内新生肉芽组织的生长情况，一般在2～3周时撕开上层硅胶膜，可见在真皮缺损部位形成肉芽样组织，再在新生的肉芽组织上植入刃厚皮片极易成活；二次植皮生长良好，美容效果好，力学性能较强[1]。

由于小腿解剖及生理的特点，由于该部位组织少，胫骨外露后，一般情况下多以皮瓣转移修复创面，此方法优点能Ⅰ期覆盖创面，疗程短，但存在较大的手术风险，主要指皮瓣坏死的风险，供瓣区切取后存在功能，外观及感觉损失明显，皮瓣外形臃肿[2]。所以寻求简单简便、损伤小、成功率高的治疗方法相当重要。

本组11例患者，清创后早期采用VSD治疗，不仅有消灭细菌的作用，而且有保持创面清洁和避免污染，其还具有剌激肉芽组织健康快速生长，还可保持5～7 d不需要更换敷料，极大减轻了患者的痛苦及医护人员的工作量。二期用皮能快愈敷料贴附创面，2～3周后创面肉芽形成，取自体刃厚皮移植覆盖创面，操作简便，损伤小，治愈率高。

笔者经验:①当小腿软组织损伤严重，周围血管可能受累无条件行周围皮瓣移植消灭软组织缺损并胫骨外露创面时，采用VSD联合皮能快愈敷料与自体刃厚皮治疗是一种较好的方法；②VSD引流产生的持续高负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，在本治疗方案中宜早期用；皮能快愈敷料可剌激肉芽组织健康快速生长，宜在创伤后炎性反应控制、渗出少时运用效果佳；③骨外露部位有骨皮质坏死可能者，手术时需咬除坏死骨皮质，并钻多个骨孔到骨髓腔，以利骨缺损区肉芽生长；④若钢板外露过多，在行皮能快愈敷料覆盖创面前，应将钢板取出，改用外固定架固定。

[1]何 勇,毛庆龙,杨小辉,等.皮能快愈敷料与自体刃厚皮复合移植修复胫骨骨外露15例[J].广西医科大学学报,2011,28(5):794.

[2]周业平,于东宁,张国安.人工真皮治疗创伤后下肢软组织缺损的初步研究[J].中华损伤与修复杂志,2009,31(1):20.