复杂Pilon骨折的治疗进展

高 翔，陈玉宏 (天津市第五中心医院骨科，天津 300450)

Pilon骨折是累及胫骨负重关节面与胫骨远侧干骺端的骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%，其中10%～30%为开放性骨折。目前治疗Pilon方法较多，疗效不尽一致，采用何种方法固定也存在争议，至今尚没有统一的标准［1］。国内外学者对复杂Pilon骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等进行了深入的研究，并取得了一定的成效，笔者现将有关治疗进展综述如下。

1 Pilon骨折

胫骨Pilon骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常合并有严重软组织挫伤和腓骨下段骨折［2］。Pilon骨折可分为四种类型，分别为踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折和胫骨后面横形骨折。

2 受伤机制

胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是导致胫骨远端关节面骨折的主要原因。胫骨Pilon骨折通常好发于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔等损伤后，不同的损伤机制导致Pilon骨折有不同的预后［3］。

3 分型

1969年Rüedi和Allgöwer根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种类型，Ovadia和Beals在此基础上则增加两种类型:Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型:关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为两型:A型:(旋转型)低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成［4］。

4 软组织损伤评估对手术时机和治疗方案选择的影响

近年来，越来越重视软组织的损伤程度，甚至优于对骨折的考虑。目前对于Pilon骨折软组织损伤评价，广泛采用的是Tscherne－Oestern分度［5］。开放性损伤分为4度:1度:皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤;2度:皮肤裂伤伴有皮肤软组织挫伤和中等程度污染;3度:软组织严重损伤，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血，以及伴有骨筋膜间隔综合征;4度:远端肢体大部离断和完全离断。闭合性损伤分为4度:0度:基本上没有软组织损伤;1度:不是直接损伤，有表皮剥脱现象，局部皮肤或肌肉伴有不同程度的挫伤;2度:直接损伤，挫伤呈深部组织污染性，或者是非直接损伤伴严重张力性水泡和肿胀;3度:直接损伤，有皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜间隔综合征［6－7］。

急诊手术治疗适应证:闭合性损伤3度、开放性损伤3度和4度。多采用外固定支架治疗。

早期切开复位内固定的适应证:Rüedi－AllgöwerⅠ、Ⅱ型骨折或 AO A、B、C1、C2型骨折;闭合性软组织损伤必须为Tscherne－Oestern0度或1度:开放性损伤必须为Tscherne－Oestern 1度。适于伤后7 d内进行手术。

延期切开复位内固定适应证:Rüedi－AllgöwerⅢ型和AO C3型骨折;闭合性软组织损伤Tscherne－Oestern 1、2度;开放性损伤为Tscherne－Oestern 1、2度。可延迟至伤后7 d～3周以上。

5 手术入路的选择

①后外侧和前侧或前内侧双入路:最为常用，一般认为两切口间距≥7 cm，以避免切口间皮肤出现坏死，不但安全，且可更充分地显露骨折部位;②后外侧入路:切口一般取跟腱的外侧，可同时复位固定腓骨和胫骨。但该入路对于胫骨前唇的粉碎骨折不易暴露且复位效果差。③外侧入路:切口沿腓骨前缘向下，至外踝关节线以远3～4 cm。在暴露腓骨的同时，可很好地暴露胫骨远端关节面的前方，有利于关节面骨折整复。④前内侧入路:切口呈“L”形，起于内踝下缘10 mm，横行向外至踝关节中点外侧10 mm折向小腿近端。该切口可很好地显露胫骨下端关节面，有利于关节面的复位和固定，同时可暴露内踝及外踝。但该入路增加了前方软组织缺血坏死及感染的概率。⑤后外和后内前侧双入路:后内前侧切口呈“J”形，自胫骨内缘取纵向切口沿内踝尖弯向前方，到达胫前肌腱前外侧缘止。这一入路能够清晰地暴露整个踝穴，但对胫骨前唇的暴露较差［7］。

6 治疗原则

Pilon骨折治疗原则:①腓骨切开复位内固定，为恢复胫骨长度的参照;②解剖复位胫骨远端关节面，关节面的复位要注意按“由外向内、由后向前”的顺序进行;③骨缺损处植骨(可以为自体骨、异体骨、人工骨或混合植骨);④根据胫骨远端骨折线的走向，将各种钢板放置在相应的部位［8］。

腓骨骨折的复位与固定在Pilon骨折中占有重要的位置。本组合并腓骨骨折的患者，均先行腓骨骨折切开复位内固定。植骨治疗有利于增加骨折端的稳定性，防止关节面的塌陷，并促进骨折的愈合，已经得到广泛的认同。切开复位内固定整复关节面，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生［9－10］。

7 复杂pilon骨折的治疗

复杂的Pilon骨折主要指需要延期切开复位内固定的Rüedi－AllgöwerⅢ型和 AO C3型骨折;闭合性软组织损伤为Tscherne－Oestern 1、2度骨折;开放性损伤为 Tscherne－Oestern 1、2度的骨折。手术时机可延迟至伤后7 d～3周以上。这类骨折多伴有较严重的软组织损伤，开放性损伤急诊行外固定支架固定术同时清创缝合闭合伤口，择期行切开复位内固定术。闭合性损伤多行跟骨牵引治疗，待软组织满意后择期行切开复位内固定术。

治疗的优点包括:①能够确保软组织受到良好的保护;②胫骨在直视下解剖复位非常便利;③术后踝关节的运动较自如、疼痛较轻。缺点包括:①直视下复位Chaput、Die—punch骨折块时剥离较多软组织;②骨折后3周或更长时间再进行解剖复位非常困难，要求有极高的技术水水准［11］。

手术多采用后外侧和前侧或前内侧双入路进行，先侧卧位行外踝或腓骨及后踝固定，再平卧位行胫骨远端关节面及内踝复位内固定，术中如复位困难，可两切口同时复位;术中骨缺损处给予植骨，以提供有力的支撑防止关节面塌陷及远期复位丢失;尽可能解剖复位关节面，减少术后创伤性关节炎的发生;根据骨折线的方向可选择不同类型钢板进行坚强内固定，术后早期进行关节功能锻炼。

LCP pilon钢板又称为“海鸥”钢板(seagull plate)，为Synthes公司新研制的LCP钢板。十字架状，有7孔和9孔两种类型，可置于胫骨远端的前侧或内侧。除具有LCP的优点外，其特有的两翼结构可环抱胫骨远端，适用于粉碎型Pilon骨折。DePuy Pilon钢板为钛合金钢板，具有较LCP薄的特点，有内侧钢板、前侧钢板、“蜘蛛”钢板(spider plates)三种类型。内侧钢板的近端为一尖斜面结构，适于微创手术时置入皮下，远端为一菱形结构，易弯曲、贴合内踝;前侧钢板的近端也是尖斜面结构，远端为三角型结构;“蜘蛛”钢板形似蜘蛛，圆形或椭圆形，有一中心或偏心的单螺孑L，钢板四周有齿牙结构，可固定骨折碎片。一般与内侧或前侧钢板联合使用，适于粉碎型 pilon 骨折［12－13］。

8 疗效评价

Pilon骨折治疗后的疗效评价体系众多，一般分为放射学评价标准和临床评价标准。①放射学评价标准:放射学评价标准对内、外踝的移位程度进行了评价，对采取保守治疗和手法复位后的Pilon骨折的疗效进行评价较为适宜。1993年，Teeny和Wiss对Ovadia和Beals的标准进行了改良，从多方面进行评估［14］。②临床评价标准:1994年，美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)提出了踝与后足的主观评分标准，被广泛用于对Pilon骨折的功能评价。这一标准满分100分。结果:优:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:＜50分［15］。

9 总结

内固定方法是治疗移位Pilon骨折的主要有效方法之一，复杂Pilon骨折早期不宜手术治疗，术前常规行跟骨牵引或者外固定支架治疗;术中复位困难，可两切口同时辅助复位;尽力达到理想复位、纠正负重力线和可靠固定;倡导微创治疗技术，对严重粉碎或骨质疏松性骨折，可用采用LCP进行固定;术后有计划地进行康复训练，有利于功能的恢复。

10 参考文献

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