急性肺栓塞54例临床分析

盛丹丹，牛 斌，张玉婷，王 蓓，许西琳 (.新疆石河子大学医学院，新疆 石河子 83008;.新疆石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 83008)

急性肺栓塞(PE)是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中，因血栓引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞症(PTE)，是肺栓塞的主要类型，其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，严重威胁人们的身体健康。笔者采用病例回顾分析的方法探讨急性PE的临床特点、好发部位、易患因素，并就溶栓、单纯抗凝两种方法治疗急性肺栓塞的临床安全性进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2008年1月～2012年2月收治急性肺栓塞54例，均符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准［1］。其中男25例，女29例，年龄33～80岁，平均(59.2±12.1)岁。

1.2 溶栓及抗凝治疗的病例入选条件:①经CT肺动脉造影或增强CT或超声心动图直接征象确诊的急性肺栓塞;②发病时间在14 d以内;③有溶栓治疗的适应证;无条件溶栓者，无抗凝禁忌证。

1.3 研究内容:根据患者的临床资料，分析急性肺栓塞易患因素、栓塞部位，对比溶栓、抗凝两种不同治疗方法的临床安全性。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。

2 结果

2.1 易患因素:本组最常见危险因素分别为下肢静脉疾病26例(48.1%)，其次为长期卧床 23例(42.6%)，吸烟21例(38.9%)，两个以上危险因素的有40例。54例急性PTE患者的易患因素:≥60岁29例，下肢静脉疾病25例，吸烟21例，高血压18例，冠心病18例，手术15例，肺部疾病10例，长期卧床9例，外伤骨折7例，脑梗死7例，糖尿病4例，血脂异常3例，恶性肿瘤3例，SLE 1例。

2.2 临床特点:54例患者的主要临床症状和体征:呼吸困难41 例(75.9%)，胸痛26 例(48.1%)，咯血 11 例(20.4%)，咳嗽12例(22.2%)，心悸胸闷 21 例(38.9%)，头晕 6 例(11.1%)，晕厥 3 例(5.6%)，呼吸困难、胸痛、咯血 4 例(7.4%)，呼吸增快(＞20 次/min)38 例(70.4%)，心动过速(＞100次/min)30例(55.6%)，紫绀20 例(37.0%)，肺部啰音21例(38.9%)，肺动脉瓣第二心音亢进15例(27.8%)，发热6 例(11.1%)，下肢肿痛 25 例(46.3%)，低血压 5 例(9.3%)。

2.3 辅助检查:异常心电图45例，特异性改变典型的SIQⅢTⅢ征(即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)8例(14.8%)，心脏彩超发现20例(37.0%);肺动脉高压、下肢静脉超声血栓阳性 20例(37.0%)，D－二聚体阳性47例(87.0%)，胸片有异常42 例(77.8%)，其中34 例(63.0%)有炎性反应。动脉血气分析发现氧分压(PaO2)＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)44 例(81.5%)，CT 肺动脉造影发现均为肺动脉和或分支充盈缺损的改变。

2.4 诊断情况:经肺动脉造影检查诊断49例，超声心动图检查诊断3例，其他检查诊断2例。

2.5 治疗情况:所有患者均严密监测生命体征，予以吸氧、抗凝等对症支持治疗，根据不同治疗方法分为两组。静脉溶栓组:13例患者予注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(爱通立 rt－PA)100 mg静脉滴注 2 h方案，或尿激酶4400 IU/kg静脉负荷量10 min，继以4400 IU/(kg·h)维持12～24 h，溶栓治疗后给予低分子肝素抗凝治疗1～3 d后加用口服华法林，以2.5～3 mg起始，且两者至少重叠应用4～5 d，国际标准化比率(INR)2～3之间。死亡4例。单纯抗凝组:41例肺栓塞患者单纯使用低分子肝素抗凝治疗，后与华法林重叠4～5 d，最后单独华法林继续治疗，死亡2例。

2.6 疗效评价标准:①有效:以呼吸困难等症状减轻或消失，血流动力学改善，影像学征象改善，没有因并发症死亡为有效;②无效(死亡):呼吸困难等症状无明显变化或加重，血流动力学继续恶化，影像学显示栓塞无变化或加重。本组静脉溶栓13例，有效9例，无效(死亡)4例，单纯抗凝41例，有效39例，无效(死亡)2例。

3 讨论

急性肺栓塞是急诊常见病之一，美国发病率约为0.3%［2］。以往认为，肺栓塞发病率在我国可能较低，但近年来诊断数量明显增加，这可能与诊断水平的提高和人口老龄化、饮食结构的变化等因素有关，其病理生理学变化复杂，可导致严重的肺通气/灌注比例严重失调，常因缺乏典型的症状和体征，而易发生误诊和漏诊，国外有文献表明有近80%的急性PE被误诊。

目前，对于PE的发病机制尚未完全明确，多种因素可能导致PE的发生和PE临床表现多样，且缺乏特异性，是其诊断困难的主要原因［3］。本研究结果表明，年龄、深静脉血栓、吸烟、心血管疾病等可能是诱发PE的主要因素。本组患者仅4例出现典型的肺梗死三联征，最常见的症状是呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血。此时医生常常考虑急性冠脉综合征、心功能不全等心血管疾病。因此，对于临床上出现上述症状的患者应详细查体，并完善相关辅助检查。

本组有47例D－二聚体阳性，但其特异性不高，有较高的排除诊断的价值，其值 ＜500μg/L，提示无急性肺栓塞［4］。据报道，螺旋CT血管造影对PE诊断的灵敏度为82%～90%，特异性为93%～96%［5］。本组50例行CTPA检查者49例均表现阳性征象，其中右肺下叶41例，上叶43例，中叶32例，左肺下叶41例，上叶35例，肺动脉或其分子内均表现低密度充盈缺损。因此对于疑诊PE者，应首选无创性检查方法，如CTPA是目前确诊肺栓塞的主要方法。

虽然未经治疗的肺栓塞病死率达25%～30%，但临床实践证明经充分治疗的PE病死率可降至6%～8%［6］。目前溶栓与抗凝治疗中应用最多的为尿激酶、rt－PA、低分子肝素、华法林，国外推荐的用法为:尿激酶4400 IU/kg，10 min内静脉滴注，继以4400 IU/kg，12 h持续静脉滴注。笔者应用的方法:经CTPA确诊的13例大面积肺栓塞予尿激酶4400 IU/kg 10 min内静脉滴注，继以4400 IU/kg，12 h持续静脉滴注12 h，或注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(爱通立rt－PA)100 mg静脉滴注2 h方案，继之低分子肝素抗凝治疗1～3 d后加用华法林，以2.5～3.0 mg起始，且两者至少重叠应用4～5 d，并根据国际标准化比率(INR)调整用量，以0.75～1.5 mg增减调整华法林用量。另41例非大面积肺栓塞患者予低分子肝素1 mg/kg，每12小时1次，第1～3天加用华法林，方法同上。此方法的优点是安全，无颅内出血、消化道出血等重大并发症。本组1例拒绝治疗死亡，1例因合并子宫内膜癌死亡，4例因大面积肺栓塞溶栓无效死亡，余48例患者经溶栓、抗凝或单独抗凝治疗后呼吸困难、胸闷、气短等临床相关症状明显缓解或好转，治疗有效。

我国人口众多，肺栓塞的发病率较高、误诊率高、病死率高，给医护人员带来极大的挑战。因此尽早明确诊断、查明病因、及时治疗，这对肺栓塞的发生和发展有着重要的作用，对于改善患者预后和提高生活质量大有益处。

［1］中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):5.

［2］Carrier M.VIDAS D －dimer in combination with clinical pretest probability to rule out pulmonary embolism［J］.Thromb Haemost，2009，101(5):886.

［3］杨春红.2002－2007年我院肺栓塞病例诊断及疗效回顾性分析［J］.医学理论与实践，2009，22(2):170.

［4］Celi A，Marconi L，Villari L，et al.The diagnosis of pulmonary embolism［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2009，71(2):47.

［5］甘新莲，王 珍.肺动脉栓塞的多层螺旋CT诊断与鉴别［J］.临床肺科杂志，2009，14(11):1448.

［6］Wang LM，Wei L.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［M］.2nd ed.Beijing:People's Medical Publishing House，2007:144 －230.