城乡一体化基本医疗保险制度探讨

蔡 红 董 荔*

目前我国的基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费;其他人参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城乡一体化医疗制度是指建立城乡一体的基本医疗保险体系，让人人享有医疗保险，不分干部、职工、市民、农民，无论男女老少都应该参加一样的医疗保险，解决全民的基本医疗需求问题，做到在医疗保险制度上的人人平等。

1 建设城乡一体化基本医疗制度的障碍

1．1 户籍制度 受户籍制度的约束，越来越多的流动人口根本无法与本地居民享有同样的就业、住房和医疗保障等待遇，导致出现城乡差距加大、农民工问题突出、社会阶层割裂等影响社会和谐的问题。户籍制度在我国历史发展中起过非常大的作用，如果户籍制度不取消，城乡一体化是难以真正实现的。

1．2 筹资公平性 城乡社会保障事业的发展与社会经济的发展是密不可分的。如果说实行“全民医保”、“城乡一体化”是为了照顾农民，体现公平性。那么实施了“城乡一体化”之后，是否在筹资上就很公平。目前城乡居民收入比在3:1左右，并且城镇居民收入增长较快，农民收入相对缓慢，收入差距拉大。城乡之间贫富悬殊的现实使得农民无法承担与城镇居民同样的社会保障义务。如果农民不能承担相应的义务，是否会存在逆选择，城镇居民不愿意参加这样的一体化保险。因此在我国经济不发达、农业不发达的情况下，实现城乡一体化的社会保障体系存在较大困难。

1．3 管理体制障碍 一是部门分割，政出多门，造成城乡社会保障政策缺乏统一的设计、协调和管理，甚至相互掣肘:二是多头管理，各自为政，城乡社会保障管理部门缺乏有效沟通和交流，加大了城乡社会保障一体化管理成本。城镇居民医保制度和新农合制度分别由社保部门和卫生部门管理，这种基本医疗保障制度的城乡分治，容易造成多头管理、条块分割的问题，使本来就有限的医保资源得不到整合和利用，不利于制度之间的衔接。

1．4 诱导需求将上升 医疗费用难以控制 城乡一体化固然体现公平性，但存在着供方诱导需求的问题。相比于以前低补偿的农村医疗，医生宁愿多开药，患者也愿意多买药。这也会导致卫生费用的快速上涨。以我国目前这样的经济实力，是难以有如此之多的卫生资源实现全民医保的。

1．5 具体实施困难 在城乡社会保障一体化的操作层面上，主要存在以下两个困难:一是基层管理工作薄弱，没有一支社会保障专业人才队伍，其工作基本上由其他部门人员兼任。这与城市健全的社会保障组织和人员体系形成较大差距，不利于城乡社会保障的一体化。二是社会保障服务网络不健全，无法实现城乡社会保障服务网络一体化。由于资金和技术问题，因此，城乡之间无法共享社会保障信息，使得城乡社会保障一体化变得相当困难。

1．6 城乡三大基本医疗保险制度差距悬殊 从参保范围看，三种基本医疗保险存在参保对象交叉后的情形，这种交叉混乱的现实情况必然阻碍城乡一体化基本医疗保险制度的建设;从参保原则看，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的为自愿参与，这种自愿的形式必然影响参保覆盖率，阻碍城乡一体化的建设;从保障范围看，城镇职工基本医疗保险保障范围更为广泛，明显优于后两者，这也会阻碍一体化的建设。职工基本医疗保险的个人账户基金和医保统筹基金由单位和个人共同缴纳，储备资金显然高于后两者，这必然导致职工医保的报销比例、报销额要高于后两者。这些都会或多或少阻碍城乡一体化基本医疗保险制度的建设。

2 促进城乡基本医疗保险一体化的政策建议

2．1 四方联动、四步走战略 中国城乡基本医疗保险一体化需要依靠政府、供方、需方及医疗服务第三方的四方联动来实现［1］。政府加大财政投资，增加补助力度，拉拢社会基金;供方优化产业链，降低生产成本，减少医疗费用;需方合理选择药物，不浪费医疗资源;医疗服务第三方要减少药占比，不开大处方，严格控制检查费用。

四步走战略:首先覆盖城乡，其次整合城乡，再次统筹城乡，最后做到城乡一体化。覆盖城乡指:职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三网并行，扩大医保的覆盖面，让更多的人参与医保。整合城乡指:打破二元格局的交叉与重叠。城乡二元制度的设计与安排呈现“碎片式”与“打补丁”格局［2］，要做到二元统一必须要去补丁、去碎片。统筹城乡指:三网变两网，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行合并，让这两类医保人群一体化，并做到与社会经济因素相脱离;城乡一体化指:两网并一网，真正做到公平公正，最终达到基本医疗保险的一体化。

2．2 统一管理 (1)统一网络信息管理。实行城乡一体化的基本医疗保险后，覆盖面很广。参保人数数亿之多，因而需要建立高效完善的信息化管理系统予以支撑。在信息系统中要从“高起点，高平台”的环节上实现数据随时交换，资源共享［3］。将医保人员的资料信息集中起来，纳入一个信息系统，消除重复率。城乡居民持医保卡通过身份证号办理住院及门诊结算手续，避免经办机构、医院重复建设［4］。(2)统一用药目录和诊疗目录。三种保险制度的用药与诊疗目录的不一致，必然会给患者带来报销差别的攀比心理，造成医疗资源的浪费，导致差距的扩大化。(3)统一行政管理。现行制度管理部门分立，成本较高，十八大后国家机构改革方案已明确将三项制度交由同一个部门管理，将改变多方指挥造成被管理人员的晕眩，两头忙，两头不讨好的现象，大大减缓城乡一体化的建设。

2．3 优化财政和保障政策 二元的社会保障体系造成了农村社会保障制度建设和经济发展滞后，扩大了城乡收入差距，不利于社会公平，医疗保险筹资水平不同造成待遇悬殊、公平缺失［5］。国家和社会保障部门要尽力缩小三种保险模式资金的不平衡。加大财政补助，国家增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尤其是增加对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的投入，缩小报销差距，从保险政策上为缩小贫富差距做贡献。特别是增加城乡居民中低收人人群和无收人人群的医疗补贴比重，通过财政注入引导资金，提高城乡居民参加城乡一体化基本医疗保险的积极性，进而形成具有稳定财政长效支持机制的医疗保障制度，使政府真正担负起主导社会保障制度改革的责任，真正使党和政府的惠民政策落到实处。社会保障部门要把重点放在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗上面，进一步缩小三种保障制度的不平衡。

2．4 加大宣传力度 提高城乡居民参保意识 从中央到地方，从城市到基层，各级政府要采取多种形式，加强对城乡居民医保政策、实施的目的、意义和性质进行宣传，对筹资及待遇标准进行详细讲解，让城乡居民了解医保政策的优越性，提高参保率。

2．5 健全监管机制 (1)坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位，发挥医保办职责。(2)切实履行组织、协调、管理和指导等工作。(3)加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费和改善经办机构的办公条件，严格执行医疗服务项目收费价格和收费许可项目，有效控制医疗费用的不合理增长。引导参合居民就近就医，提高门诊使用率。(4)完善基金监管机制，制订监管制度，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明和高效。保证制度的公平公正［6］。

1 孙开，董黎明．我国城乡基本医疗保险一体化研究［J］．财政研究，2011，11:47 －51．

2 王保真，陈蓓．浅谈多层次医疗保障体系的发展趋势［J］．中国卫生政策研究，2008，1:30 －34．

3 周爱萍．建立城乡一体化基本医疗保险的思考［J］．中国卫生前沿，2009，4(6):138 －139．

4 刘凤群，杨长琼，张璐．城乡医保一体化的实践与发展前景［J］．西南军医，2012，9:776 －777．

5 仇雨临，郝佳，龚文君．统筹城乡医疗保障制度的模式与思考［J］．湖北大学学报:哲学社会科学版，2010，37(2):104 －109．

6 万忠玉，万淑萍，王德文．城乡医疗保险制度一体化之思考［J］．中国初级卫生保健，2011，4:31 －32．