地级医院发展的困惑与出路

徐洪涛

1 地级医院有可能成为空中楼阁

在医疗机构的布局中，我国存在两个三级网。一是基层医疗三级网络，由县医院、乡镇卫生院和村卫生室构成。这一构架比较牢固，由县卫生局通过行政关系，较紧密地结合在一起。二是省市县医院三级网，由省级医院、地级市医院、县级医院构成。由于医院各自独立运营，分属不同级别卫生主管部门管理，医院之间没有行政关系，这一网络相对要松散得多。他们之间的联系，主要是县级医院派医生到上级医院进修，省医学会召开省级学术会议。

地级医院处于省、县两级医院的夹心层，以往由于交通条件较差，人们到省城就医比较困难，在地级区域内能形成一定的医疗集聚。现在的情况发生了变化。省级医院由于技术力量雄厚，人才、管理等各方面比较强；随着交通的便利，吸引了越来越多的病人到省城就医。

县级医院则得到了新医改的大力扶持，国家要求90%的病人留在县城，仅有10%的病人转出，县医院一般不愿将病人转入地级医院，而直接转入省级医院。不少地方规定出县需经县医院转诊，新农合地级医院报销比例又低，转入地区医院的病源会越来越少。

在此情况下，各地还有不少措施加强县医院建设。如：陕西全省实行县镇一体化，由县医院集中调配人员，统一管理，必将更加有力地提高了县医院的竞争力。县城医院与省级医院联系更加紧密，省级与县级联网为46.7%，省级与地级联网仅为25%，地级与县级之间的联网仅20%。就全国来讲，加强县医院建设无疑是“保基本、强基层、建机制”的重要措施，而对东部地区来说，情况就大不一样。我国东部地区的县医院动辄上千张床位，拥有高档CT、MRI等高端设备，条件并不比地级医院差。

泰州市2011年乡镇医院出院病人下降2%，县级医院则上升了15%。基本药物制度和基层绩效工资的实行，一定程度上降低了乡镇卫生院医生收治病人的积极性，使得县城医院得到极大的发展。2012年，泰兴、靖江、姜堰三市人民医院，门诊病人增长均在20%以上，平均出院病人增长达22%，靖江人民医院达34%，县级中医院亦得到较快地发展。县级医院能力得到进一步加强。

以上情况使得地级医院处于一个比较尴尬的地位。地级医院将被边缘化、空虚化。如果不采取相应措施，有可能成为空中楼阁，甚至不如县医院。

2 泰州地级医院的特殊性

特殊一：地级泰州建市仅16年，泰州市人民医院2001年方迈入三级医院行列，2011年晋升为三级甲等综合医院。与其它地级市医院相比，原来的基础就比较薄弱，专家在本地区同行中的认可度尚需提高。

特殊二：市区一枝独秀，人民医院占市区业务的60%以上，具有一定的垄断性。市区内的竞争不激烈，专家感受到同行的压力小，很容易形成不思进取的思想。

特殊三：与县级医院差距全国最小。在2011年全国地级医院100强排名中，泰州市人民医院列第55位，而苏大附院列第3位，通大附院列第7位，徐医附院列第8位，苏北人民医院列34位。在县医院100强排名中，扬州只有江都(60)，徐州只有邳州(39)，淮阴只有涟水(76)，连云港只有东海(72)进入百强；而泰州4所县级医院全部进入百强，其中泰兴列17位、靖江37位、兴化70位、姜堰99位，是苏中苏北地区唯一全部县人民医院进入百强的地级市，地县医院之间差距最小。

特殊四：优势科室在省内不占优势。经过几年的不懈努力，泰州市人民医院学科建设取得长足发展。高学历、高层次人才从数量上看已不比其它地级市医院差，但质量上尚有差距。医院的特色专科在泰州优势明显，但在全省排名中还需努力。以心内科为例，徐州中心医院年完成心脏介入7 000多例，其中电生理1 000多例，均为泰州人民医院的5倍之多。

3 地级医院出路何在

我们在期待国家政策调整的同时，地级医院的管理者应认真思考自己的出路，作出相应的战略调整。

出路一：“细化分科”，实行强化专科战略。地级医院要做大做强，不能仅收治市区的病人，必须收治更大范围的病人，只有做强专科才有可能实现这一目标。而要达到这一点，就必须进行亚专科建设，把科室做细做强。有了比县医院更强的专科，病人才会来就诊。做强亚专科有两个前提，一是要有病源，二是要有专科人才。这两点县医院不具备的。县医院一般不大可能收治到外县病人，只有地级医院能够得到更广的病源。县医院的毕业生主要是回家的本县人才，而地级医院往往会有来自全国各地的人才。泰州市人民医院近年来的实践也说明了这一点，几年来依靠引进外省籍博士人才，将骨科细化为脊柱、关节、手外科、骨肿瘤、创伤骨科5个亚专科，收治的病人逐年增多。而一县区域内三级分科较难聚集到一个病区的亚学科病人，开展学科细化比较难。这是地级医院的优势所在。

地级医院与上海等地医疗中心联系比较紧密，可以紧跟上海各大医院技术发展，在本地区形成一定的病源聚集，使之成为全国一流专病医疗中心的网点。这一点也是县级医院不具备的。另外，做强医技学科可建立新的优势。医技科室普遍学科带头人少、专家少，县级医院由于人才更少，尚没有启动医技科室亚学科建设。上海大医院这方面做得比较好，如长征医院麻醉师做脊柱麻醉专做脊柱，肿瘤医院影像人员读乳腺片子专看乳腺片子，给临床很大的支撑。与之相比，县医院病种例数没有那么多，受人员素质的限制，医技科室分科较难，地级医院可加快医技科室的亚学科建设，形成新的优势。

出路二：“上下联动”，实行医疗联合体发展战略。既然省级医院越过地级医院与县医院联网，那么地级医院可与乡镇及社区进行联网。如广东省中山市人民医院，实行多家较小的医院加盟，实现横向的医疗协同，如病理科、放射科的虚体运营，节省小医院的信息化投入，从而保证自己的病源。

医疗联合体是现代医学发展的趋势。医院发展在不断向前推进，发展模式也在不断的变化。随着医院规模越来越大，医疗航母不断出现。建立超大规模的医学中心是一种新的趋势，形成以若干专科医院组成联合体的新格局。经济实力的增强为联合体内专科医院拥有专科设备提供了可能，信息化的发展为联合体内专科医院之间的联系提供了技术上的支撑，私家车的普及为一定规模的专病专科医院的发展提供了病源的保证。如哈佛医学中心，就是以心脏医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院等共同组成的超大型医学中心。

医疗联合体是地级医院摆脱尴尬的夹心层状态，防止成为空中楼阁的有效措施。地级医院要主动冲出新农合转诊制度带来的医疗分块切割现状，与区域内的主要乡镇卫生院实行联网整合，形成以区域内三级甲等综合医院为龙头的医疗联合体。三级医院应以信息化建设为载体，既能提升区域内医疗卫生服务能力，受到地方政府和群众的欢迎，又能在“医院搭平台、科室结对子、医生交朋友”的实践中建立起与基层医院间的互相协作关系。基层病人就近得到优质医疗的服务，同时进行基层医生在线培训，实现高尖技术下沉和优质管理的扩散。

我国特大城市的发展已近饱和，中等城市的发展有可能成为今后几十年我国经济发展的主力军，我们期待各方面能重视目前地级医院的生存现状，推出加强地级医院的有关措施，真正地实现高层、基层和中层医疗卫生事业的全面发展。