关于医院管理与医疗服务公益性回归的思考

廖礼奎

医疗卫生事业是重大的民生问题，医疗卫生改革自然成为当前我国社会的一个热门话题。人民群众希望获得相对公平、合理的医疗卫生服务，但是由于医疗卫生体制和医院经营管理机制不健全，以及保障措施欠缺，造成医疗服务公益性、公平性、可及性、适宜性差，以及医疗资源利用效率低等问题。

1 医院管理现状和医疗服务公益性淡化原因分析

由于医疗保障体系不健全，部分群众无法享受基本的医疗卫生服务。“看病难，看病贵”，使基本医疗卫生服务的可及性丧失[1]。当前，要求公立医院回归公益性的呼声十分强烈，但是医院作为事实上的市场主体，须按市场规律运作，政府财政对公立医院的投入又不足，而医院要生存发展，在经营中必然关注经济效益。现行的定价方式违背医疗卫生的生产特征[2]，医疗服务收费不能体现医务人员劳动价值，造成以药养医，医疗资源的不合理利用。医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前我国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。

由于卫生资源分配不均衡，外部资本限制进入，存在事实上的垄断。由于管理体制不健全，对医院缺乏有效的管理和考核，造成管理效率不高。同时，因为医疗保障机制和公立医院经济补偿机制不健全等多种原因，造成医疗服务公益性淡化，医患关系紧张等诸多问题。

2 医疗服务公益性的涵义与界定

所谓公益，通常是指公共利益，即有益于多数人的、符合最大多数人的共同利益[2]。保证医疗服务公益性的核心问题在于确保基本医疗卫生服务公共品性质，让病人看病更加方便，减轻病人自付医疗费用压力，让医院提供科学、适宜的医疗服务，提高医院的管理效率和服务水平。医疗服务的公益性取决于政府制定的制度和资金安排，而不取决于医疗机构由谁来举办[3]。我们经常说的公益性应该是指基本医疗服务的公益性，保证基本医疗服务公益性则是通过政府购买基本医疗服务来公平地提供给全社会，满足最广大人群的健康需要，确保基本医疗服务的公平和可及。由于医疗服务的特殊性，所有的医疗服务都应该保证其符合医学规律，以病人健康利益最大化为根本目的，根据病人需求和支付能力，提供合理的个性化服务。因此，其公益性应该包括两个方面，一是人人都可以获得公平、可及、适宜的基本医疗卫生服务，二是医疗服务应该最大程度保障病人的健康利益，医疗服务过程符合医学规律和道德伦理。要保证医疗服务的公益性，就需要政府加大投入，均衡配置卫生资源，建立全方位的医疗保障体系，同时加强对医院的监管，建立健全多层次、多类型的医疗服务供方竞争机制，促使医院高效运转。

在市场经济和我国特殊国情的大背景下，要实现医疗服务的公益性，仅靠政府直接投资建立公立医院来提供医疗服务，既难保证医疗服务的公益性，更难保证卫生资源的高效利用和服务水平的持续提高。从我国医疗改革的不断探索过程和其它国家的经验来看，要走出当前医疗改革的困境，保证医疗服务的公益性，就需要政府进行合理的制度设计和资金安排，充分发挥市场的作用，政府和市场优势互补，才能真正实现医疗服务的公益性。

3 实现医疗服务公益性的对策探讨

3.1 建立统一、严格的医疗行业监管体制 由于医患双方的信息不对称，病人难以比较专业地评价医疗服务的质量，专业、有效的监管就显得尤为重要。医疗服务的公益性要求所有医院都要接受统一、严格的行业管理，以保障病人健康为目的，按照医学的规律和宗旨提供服务，以现有的卫生资源，通过不断提高自身的工作效率和服务水平，提供更适宜的医疗技术，服务更多的患者，靠自身提供的服务来获得经济效益。医院追求经济效益和按照医学规律提供服务并不矛盾，二者应有机地结合起来，达到高效利用卫生资源的目的。

3.2 建立配置合理、竞争适度的医疗服务体系 公益性的另一重要体现就是科学、合理的卫生资源配置，实现医疗服务需求与供给的平衡，保证病人都能及时获得相对公平的基本医疗服务，这就需要合理布局公立医院。

公立医院不是实现卫生事业公益性的唯一载体[4]。要认清医疗服务公益性与医院运行效率的关系。要让医院高效运转，提供适宜的医疗服务，就需要依靠政府和市场，建立政府监管和引导下的适度竞争性医疗服务体系。均衡的卫生服务市场有利于公益性的实现[4]。正确处理好政府机制和市场机制在医疗服务生产、供给方面的关系，充分发挥各自的优势，建立起多层次、多种所有制形式相结合、满足不同层次公众医疗服务需求的医疗服务体系，应该是我们研究、解决医疗服务问题的出发点[3]。

由政府保障公平、市场确保效率和降低成本，最终形成合理有序的竞争格局，以不断提高医疗卫生运行效率和服务水平，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。引入竞争机制，将强化的政府职能和社会各界的监督引入市场失灵的环节，是实现医疗服务公益性的又一个重要前提[5]。

3.3 建立健全公立医院绩效管理模式 国家是医疗服务公益性的保障主体，公立医院的出资人是政府，是非营利性医院，主要是贯彻政府的意志。公立医院的主要作用在于引导医疗服务市场健康发展，主要提供基本医疗卫生服务，做好疾病预防、教学、科研、人才培养、公共卫生等工作。这就要求完善公立医院的经济补偿机制，健全公立医院的绩效管理制度。提高政府的监管力度，促使公立医院提供质优价廉的医疗服务产品。

3.4 建立科学、合理的医院内部管理体制 (1)推动医疗服务价格体系改革，调整医院收入结构。医疗收费定价不合理以及技术服务收费和药品收费的价格倒置是“以药补医”长期存在的具体原因，要完善医院的运行机制，必须全面调整医药收费价格体系[6]。医院获取收入，应该依靠的是自己提供的服务，这样才有利于节约医疗资源，提高医疗服务质量。(2)建立产权清晰、权责明确的法人治理结构。实现政事分开和管办分开，这是理顺医疗机构管理模式的重要一步，也是实现医院高效运行的必备条件。法人治理结构是医院体制改革的基础。这有利于激发医院之间的竞争，也有利于行业管理部门的监管。(3)健全医院的薪酬激励机制，激发医务人员工作积极性。医院要提高服务水平，创造更好的效益，就应加强绩效管理和薪酬管理，吸引优秀人才，充分激发员工的工作积极性，以有限的医疗资源，提供更多更好的医疗服务。

3.5 建立健全医疗保障体系 完善的医疗保障制度的建立不但可以为投保者分散付费风险，实现医疗费用的公平负担，而且医疗保险的管理者或经营者将扮演第三方购买者的角色，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为，对医疗服务的品质和价格实施有效的监控[5]。要让每一个人都能享受基本的医疗服务保障，就必须建立健全医疗保障体系，保证基本医疗服务的公平、可及，这是医疗服务公益性最核心的体现。

1 孔祥金，李贞玉.我国医院公益性淡化的表现及其成因分析[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2010，31(3)：36-38.

2 李玲 陈秋霖 张维，等.公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究，2010，3(5)：7-11.

3 周子君.医疗服务——性质、公益性、生产与供给[J].医院管理论坛，2009,26(1):8-10.

4 李文敏，方鹏骞.公益性的实现途径：从医疗服务市场购买公益[J].医学与社会，2009，22(6)：12-13.

5 杨春旭，孙虹.基于市场背景下的医疗服务公益性的实现策略[J].学术论坛，2010，1：104-106.

6 郑大喜.公立医院如何实现公益性质[J].医院管理论坛，2006，113(3)：9-15.