科室质量管理在医院评审评价中的作用

张 鑫 张秀华 季国忠*

医疗质量是医疗机构生存和发展的决定性因素，它涵盖于医学技术、医疗服务的各个层面，是医疗水平的集中体现，是医疗安全的重要保证。随着新一轮等级医院评审的开展，科室质量管理的重要性越来越明显。医院评审新标准的出台，更加强调科室的质量管理和持续改进。对于医院来讲，其发展与否不仅取决于医院领导的决策和管理，更依赖于其具体科室的规范管理，科室管理的好坏和质量的高低直接或间接地影响着医院的全面发展[1]。

1 科室质量管理的现状

1.1 科室质量管理取得的成绩

1.1.1 医疗质量明显提高。近年来，医院坚持为人民健康服务的宗旨，坚持“持续改进医疗质量，保证医疗安全”，通过开展“临床重点专科及等级医院创建”、“医疗质量目标管理及专项检查”、“三好一满意”等活动，提高了质量管理理念，取得了良好效果:疾病预防、治疗、康复等“核心服务”的能力增强；舒适、方便、关怀、质量等“无形服务”得到了提升；设备设施、装潢、人员、服务刊物等“有形服务”进一步加强。通过建立合理的分配机制、用人机制、激励机制，严格的制度监管手段，提高了质量管理意识，促进了医务人员对医疗质量及安全的重视。通过强化工作职责、制度和医疗护理操作规范，保证了医务人员医疗质量理念的惯性和常态化，促进了医疗质量的稳定。

1.1.2 医疗业务指标持续好转。临床科室通过开展临床路径、单病种管理、抗菌药物临床合理应用等质量管理活动，使各项相应的关键绩效指标(KPI)持续往好的方面发展。大多数医院在门诊、住院病人、手术量等业务指标增加的同时，各种质控指标明显改善：如床位周转率的提高、治愈好转率上升、平均住院日降低、抗菌药物使用率下降等等。

1.1.3 医疗技术水平不断提升。随着医学技术的发展，各种新技术、新项目得到开展和应用。在新近的各种评审评价标准中，有关技术的分类分级管理、技术的准入与授权有较多的条款。许多医院及科室采取了“全面、全程、全员参与的质量管理，通过引入持续质量改进(CQI)、全面质量管理(TQM)、循证医学(EBM)、临床路径(CP)、PDCA等质量管理的理论与方法，加强人员培训，全面提高了质量与安全意识。尤其是对新技术的开展，从主管部门到各医院都进行了严格的准入与规范管理，大大降低了临床科室新技术开展存在的医疗风险，保证了患者的安全，从而也推动了技术水平的提高。

1.1.4 医疗质控体系渐趋完善。近年来，大多数医院成立了专门医疗质量控制组织，有专职人员从事医疗质量管理工作，各科室也按照有关医院评审评价的标准要求，成立了以科主任、护士长和具备资质的人员组成的科室质量与安全管理小组，对科室内部的医疗质量进行评价和管理，并及时将信息上报医院、卫生行政部门及省质控中心。这种医疗机构内部质量管理组织与卫生行政部门主导的机构外质量控制中心有机结合，形成了一个较全面的网络化医疗质量控制体系，从而合理评价和控制医疗质量，达到持续提高医疗质量管理水平和长效监管的目的。

1.1.5 医疗质量管理逐步信息化。质量管理信息化是必然趋势，目前大多数医院运行了包括实验室信息系统(LIS)、医学影像存储与传输系统(PACS)、电子病历系统(EMR)、手术与麻醉信息系统(CAIS)、健康体检管理系统、办公自动化系统、医学知识平台、合理用药管理系统等信息化管理系统；近来，各医院都在认真积极完善医院质量监测系统(HQMS)的建设工作。医院通过信息系统的搭建，将质控要素植入信息系统，实施以临床诊疗技术和关键绩效指标(KPI)为质控重点的医疗质量实时监控与动态反馈，现代化的质控手段使各医疗质量信息及时、规范、准确，直接或间接地提升了医疗服务的能力。

1.2 科室质量管理存在的问题 虽然近年来医疗质量管理工作取得了较大的成绩，但距离新医改的要求、距离人民群众的期望、距离有关医院评审评价标准还有一定的差距。表现在：

1.2.1 科室质量管理组织不健全、活动不规范。根据《部、省二、三级综合(专科)医院评审标准实施细则》要求，科室需成立科室质量与安全管理小组，要求有工作计划，工作制度，对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施，对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，要求能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。实际工作中发现：“三严”中的管理组织不够严密，科室质量与安全管理小组不健全、不完善、没有工作计划和制度、没有小组活动(工作)记录或活动(工作)记录内容简单、流于形式、质控内容不明确、存在的质量问题没有分析和改进措施的现象较为常见。

1.2.2 科主任重技术轻管理现象仍较普遍。目前，大多数科室的科主任都是由科室学术带头人来担任，他们拥有丰富的专业技术知识和科研能力。但作为科室管理者来说，他们缺乏专业的管理学知识，在管理水平和领导艺术等方面离客观要求尚有距离。这样的科室主任往往花费大量的时间和精力在临床和科研上，而忽视科室的管理。“说的时候重要，做的时候不要”的情况不在少数，有的甚至医疗核心制度落实都不能到位，医疗不良事件频发，阻碍了科室质量的提高、患者安全不能保障、科室甚至医院的品牌及声誉受到影响。

1.2.3 质量管理的标准化程度不高及执行力不够。科室层面的质量管理随意性较大，没有完全按照有关标准或各种医疗服务的标准化流程(SOP)进行。科室人员执行力不够表现在医院颁发的质量管理制度传达、执行不到位。近年来，业务科室规模越来越大、分组分工越来越细、工作量也越来越大，导致医院下发的有关制度往往只停留在科室管理者层面，并没有传达到科室成员，这就使医院和科室两级管理脱节，即医院的管理层面和科室的操作层面有较大的落差[2]。院科两级质量管理者要求不严、科室人员对管理方面应知应会的内容不够理解和重视都是导致执行力下降主要原因。

1.2.4 质量管理队伍管理水平及管理手段信息化程度不高。科室质控队伍是技术人员兼任，由于缺乏管理理论和实践的培训，专业化程度不高、人员背景知识和素质不能满足和符合质量管理的要求。另外，医疗质量管理虽部分实现了信息化，但是程度还不高，离实际工作和评审标准要求还有很大的差距。这些都不同程度地阻碍了持续质量改进和实时监控的开展，影响了医疗质控的质量。

2 科室质量管理的思考

2.1 加强培训提高认识 针对目前存在的对医疗质量管理重视程度不够等现象，建议通过各种管理理论及实践培训和考核、提高医务人员尤其是科室主任的医疗质量管理知识水平，使他们充分认识到医疗质量管理与患者安全的重要性以及质量管理在医疗活动中的核心地位。

科室既是医院最基本的经营单位，又是医院最重要的医疗主体，科主任的能力强弱将直接影响到科室的建设与发展[3]。新的等级医院评审标准中明确要求“管理干部应接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作”[4]。这就要求科室管理者不仅需要过硬的专业技术知识，也应当熟练掌握各项管理技能，在繁忙的业务工作同时，更要有相当的精力和时间来抓好科室的医疗质量管理。医院应当完善科主任竞聘制度，选拔真正符合科室管理需要的人才担任科主任。同时，医院应建立科主任综合目标考核制度，参照《部、省二、三级综合(专科)医院评审标准实施细则》第七章，应用关键绩效指标(KPI)等严格考核以达到提高、强化科室管理的目的。

2.2 认真学习领会并有效落实评价标准 各种评审评价标准尤其是《部、省二、三级综合(专科)医院评审标准实施细则》可以称作为“行业标准或规范”，标准中有许多最基本、最常用、最易做到、必须做好的“核心条款”，若这些核心条款未达到合格以上要求，势必影响到医疗质量与患者安全。而这些核心条款大多数分布在临床、医技等业务科室。为此，我们医务人员尤其是科室主任等管理者必须认真学习，深刻领会其内涵并在医疗实践及管理中加以落实。进一步完善及规范各科室医疗服务的标准化流程(SOP)，杜绝医疗行为的随意性。

2.3 完善质量管理体系 明确质控目标 医院应对照标准，健全和完善院科二级质量管理组织，建立由各科室主任、护士长、质控员组成质量与安全管理小组，拟订质量持续改进方案，根据评审标准相关指标提出年度关键绩效指标(KPI)以及医疗核心制度等作为考核目标，且逐步与国际医疗质量指标体系(IQIP)接轨，采用PDCA、追踪法等质量管理方法及工具定期开展督察活动，指出当前科室管理中关键环节、重点部门存在的问题，加强监督，及时反馈，同时提倡员工自我检控和互控，上下协调一致，力争使标准中质量管理的每个条款做到“有规、有做、有果、有改、有效、有记”，确保医院及科室的医疗质量持续、稳步提高。

病案质量是科室管理的主要内容，是医疗工作、质量水平的综合反映；同时，病案质量直接影响等级医院、重点专科的评审。科室的病案质控小组，对医疗技术项目病历，临床路径病历，单病种管理病历，疑难危重手术病历，死亡(自动出院)病历，输血病历，多学科会诊病历，住院超过30天和多次入院病历，费用高、药占比高的病历等进行重点、严格质控。及时发现并改进病历书写中存在的问题。

2.4 提高质量管理队伍管理水平 高素质的质量管理队伍是提高科室质量管理水平和医疗服务质量的重要保证。加强科室质量管理队伍建设，提高管理人员素质，对提高科室质量管理水平和促进医疗服务质量的持续改进是十分必要的。目前，科室质量管理工作主要由技术人员兼任，这些人员大多数没有进行必要的管理理论及管理实践培训，其管理知识水平离岗位要求有一定差距。因此，我们必须规范科室质量管理人员工作制度；提高质量管理人员进入门槛；加强质量管理人员管理理论和管理知识培训；要对技术人员兼任的质控工作给予适当报酬，稳定质量管理队伍，从而提高质量管理人员素质，提高科室质量管理医疗技术服务水平。

2.5 加快质量管理信息化建设 医疗质量管理的信息化是保障质量信息及时、准确的关键。目前，质量管理信息系统软件开发商众多，标准不一，与上级部门及其他医疗机构兼容性差。随着医院质量监测系统(HQMS)的逐步完善，医院要充分运用信息集成技术，把医疗、护理、辅助检查的全过程贯穿一体，引入合理用药、合理检查、合理收费、质控软件等智能服务功能，实现改善医疗质量、减少医疗差错的目的。

3 结语

科室是医院医疗活动的主体，科室的管理质量直接影响着医疗服务质量，与医疗技术及服务水平密切相关，在社会经济快速发展、人民群众对医疗保障需求不断提高的今天，我们必须重视科室医疗质量管理体系建设；重视科室质量管理人员管理理论和实践培训；重视质量管理模式转变；重视医疗风险管理和患者安全；重视提高科室管理团队执行力；必须加强科室综合目标考核；规范医务人员的诊疗行为；加快医疗质量管理信息化建设；建立医疗质量管理长效监管机制；保证质量管理工作常态化、科学化、规范化；努力使科室管理质量持续稳步的提高。只有这样，才能在各种评审评价中取得好成绩；才能提升医院和科室的品牌；才能全面提升医院的核心竞争力。

1 易利华，唐维新．医院科室管理学[M].北京：人民卫生出版社，2010，22.

2 刘宏宇,吴丹. 综合性公立医院临床科室管理困境与对策研究[J]. 中国医院管理,2012,10:69-70.

3 崔建新. 论新形势下医院科主任队伍建设[J]. 解放军医院管理杂志,2007,1:37-50.

4 江苏省卫生厅.《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》[Z].2013，02.