以《评审标准》为管理工具推动医院工作持续改进

李 斌 孙晓阳 范晓燕 丁碧岚 石祥宇

卫生部于2011年4月发布了《三级综合医院评审标准(2011版)》[1](以下简称《评审标准》)，要求医院把评审作为医院管理持续改进的过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量与医疗安全”的持续改进活动。新的标准结合了国内外先进的医院评价经验，在检查方法、检查思路、评价方式上与以往有很大不同[2]，突出强调“以质取胜”、提升质量地位的机遇，医院质量管理应当如何适应新形势、迎接新挑战、谋求新发展，值得医院管理者深入研究和思考[3]。

我院把卫生部《评审标准》作为医院管理工具，全面深入、科学规范地“以评促建、以评促管、以评促改、评建结合、重在建设”，推动医院各项工作持续改进，在持续改进中不断提升自身内涵建设。

1 实践与探索

1.1 多渠道、多视角学习《评审标准》

1.1.1 成立组织，全院动员，组织学习。首先成立了以院长为组长的领导小组，下设领导小组办公室，明确分管院领导和主管职能部门,讨论了工作实施方案和组织分工，提供思想和组织上的有效保障。在院办公会、院周会、科主任培训会进行动员，通过院报、宣传栏、电子屏幕等渠道在全院范围内进行广泛宣传，通过专题会落实具体措施，强调学习、应用标准的重要性，在医院网站设立“医院评审专栏”，并发放新标准的各种资料供全院人员学习，形成浓厚氛围，统一思想，提高认识，做到广泛宣传、层层发动、人人知晓。为使临床一线科室进一步学习标准和上级相关文件精神，院长作了《三级医院标准基本框架及追踪检查法解读》；分管医疗的副院长对《医疗质量与安全条款评价要素解析》等内容进行授课；医院创建发展办公室组织相关内容的知识竞赛，在所有参赛科主任和护士长人员中评选出一、二、三等奖，给予相应的奖励。

1.1.2 走出去、请进来，不断深入理解。这里的“走出去”是指创建发展办公室先后组织职能部门负责人，在院领导的率领下，分别前往苏州大学附属医院、南通大学附属医院、徐州医学院附属医院进行考察学习。通过与兄弟医院的交流与沟通，学到了先进的经验，启发了思路；同时，组织分管院领导、7个督查小组负责人等先后参加中国医院协会组织的等级医院复核评审培训，培养医院自己的“内审员”。“请进来”是指邀请中国医院协会权威专家来院，就《三级综合医院评审标准实施指南》、《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》先后进行了座谈和讲学；邀请卫生部新标准的主要执笔人来院进行《做好医院自评——应审准备工作》的讲座，重点介绍PDCA循环，并针对具体条款的理解与把握进一步解疑；邀请江苏省评审标准的起草人来院围绕《质量提升 患者安全 管理规范 服务社会》主题，重点讲解了江苏省即将出台的三级医院评审标准的相关要求。通过“走出去”与“请进来”的结合，全院干部职工对《评审标准》有了更准确的理解，更好地解决了我们在应用标准的实际中遇到的问题，进一步统一了思想，明确了工作思路。

1.2 多层次、全方位落实《评审标准》

1.2.1 健全体系，完善机制。根据《评审标准》651条款及51条核心条款，层层分解到科室，落实到具体人，做到全院各部门、各科室上到院长下至每个职工，人人有任务，个个有目标。对照标准中的7个章节，医院成立复核评审7个自查评估、整改、督查小组。要求7个小组定期召开专题会，切实有效推进，并认真开展自查评估，严格按照新标准进行自查自纠。进行定期不定期检查，落实整改措施，把各项工作落实到实处。

1.2.2 汇编制度，规范流程。根据《评审标准》第六章节中条款要求，“有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。”也就是说，在国家卫生部、江苏省卫生厅规范的基础上，仍然要有医院自己制定的、切实可行的、符合医院流程的制度、规范，因此，医院成立了《规章制度与岗位职责》编委会，对原有的规章制度与岗位职责进行汇编修订。对《评审标准》第四章“医疗质量管理与持续改进”中涉及到的70余项医疗工作流程，进行梳理，与临床科室进行当面沟通。对涉及到几个科室的流程召开专题会议，召集相关科室负责人共同磋商探讨，逐步完成对流程图的制作与汇编。“无规矩不成方圆”，制度、流程的规范与汇编必然有助于医院日常工作的开展，使各项工作有章可依、有条不紊，从而提高医院工作效率，提升管理水平。

1.3 分阶段、分批次，步步推进《评审标准》

1.3.1 对照标准，逐条落实。医院于2011年10月成立了医院复核评价(审)自查评估、整改、督查7个小组，分别于2011年10月和2012年4月至5月对照卫生部《三级医院评审标准》认真开展了二轮自查评估工作，梳理了全书六章651款标准以及第七章36条监测指标，并于6月份对各部门、各科室对照不能达标项目的存在问题和整改措施进行初步整改和持续改进。

1.3.2 现场指导，协调解决。创建发展办公室、医务处共同针对《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明(2011年版)》以及第四章节特指的20余个临床医技科室，制定了现场沟通计划和推进表，深入临床一线，对照标准逐一梳理，现场促进。对于《标准与细则》中涉及到的尚未达标的48个核心条款和自评分为“D”的条款，共同分析原因，作出指导，协调解决。现场无法解决的问题记录备案，会后再作协调督办。

1.3.3 持续督查，提升内涵。在前两轮自查评估、整改的基础之上，2012年9月又根据医院整个优质医院创建实施方案，并结合领导小组的意见，形成全院、全民、全心参与医院创优工作之氛围，进一步加强职能处室和临床一线的沟通互动，最大程度减少《标准与细则》中现场核查内容的不可控性，创建发展办公室会同7个牵头部门按照PDCA的科学管理方法，每月要对照标准和分工开展现场督查工作并准确填写“现场督查报告”，形成文字记录向领导小组书面汇报工作进展情况。

2 改进与成效

2.1 先进管理理念得以理解并运用 根据《评审标准》中4.2.5.1“医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理办法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作”的要求，在创建发展办公室组织策划下，全院行政科室卫生管理专业人员组成了“医院管理者沙龙”，研究分析此标准确切含义的同时共同探索学习PDCA循环原理——质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。其常用工具与技术有头脑风暴法、鱼骨图、趋势图、流程图等。通过学习视频、PPT演示稿等形式对全院干部职工进行了宣传与培训，科学、规范运用于实际工作中并取得良好效果。

2.2 应急管理体系得以完善并良好运用 根据《评审标准》中第一章中“应急管理”要求，我院成立了医院应急工作领导小组、建立了医院应急指挥系统，由应急办牵头，统筹完善应急体系，重新修订编制了《淮安市第一人民医院应急预案》，由全院性应急预案、职能部门负责的日常应急管理工作预案、风险评估表和国家相关法律法规四大部分组成。应急体系的不断完善，对于提高我院预防和处置突发事件的能力、预防和减少各类突发公共事件造成的损失、保障生命财产安全，具有十分重要的意义。如护理部根据《应急预案》制定了周密严谨的活动方案，举行了消防紧急疏散患者、突发公共集体事件护理人员紧急调配、住院患者发生坠床实景演练等系列应急预案实景演练，取得良好效果。在今年江苏省、淮安市卫生应急比武竞赛中，我院荣获省级团体优秀组织奖、市级团体总分第一，1人获江苏省卫生应急处置优秀选手称号，3人获得市级急救技能竞赛二、三等奖。

2.3 医疗安全(不良)事件报告体系得以建立健全 根据《评审标准》第三章3.9.1—3.9.3条款关于医疗安全(不良)事件的具体内容，在创建发展办公室的组织下，分管院长专门召开医疗安全(不良)事件专题协调会。牵头部门医患沟通中心以及涉及的医务处、门诊部、感管处等部门(科室)负责人参加，共同探讨，进一步明确了医疗安全(不良)事件的概念和范畴，对事件报告的牵头部门以及报告的流程、形式、内容分别进行了讨论和确定，建立了由医务人员主动报告的激励机制与对不良事件呈报实行非惩罚制度，定期对重大安全事件进行根本原因分析。会后，有计划有准备地对员工进行不良事件报告制度的教育与培训，让所有临床医护人员和后勤保障工作人员均能知晓并应用。

2.4 医疗质量和安全管理水平全方位提升 医疗质量是医院医疗技术和管理水平的综合反应，是医院赖以生存和发展的关键[4]。根据《评审标准》第四章每节都有条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全。”创建发展办公室会同医务处，在临床医技科室专门成立了由科主任、副主任、诊疗组长、护士长、科秘书组成的科室质控小组，并配发医疗质量活动记录本，要求各科室每月至少记录1次，日常管理中发生的相关事件应随时记录。内容涉及：执行“查对制度”；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程执行情况；定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程；定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系等八大方面内容。

根据《评审标准》第三章节“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的”要求，我院根据卫生部《患者安全十大目标》并借鉴上海华山医院相关规章制度并结合自身实际情况，制定了“手术安全核查制度与流程”，由安全核查总则、病房术前核查、手术部位标记、术前确认程序及相关流程图组成，全面注重术前安全核查，确保“零失误”。同时，制定了手术风险评估制度，进一步完善手术风险评估用表。制作了全流程的视频影像和PPT演示材料在全院范围内组织手术医师、麻醉师、手术室护士进行学习和培训。

在准备等级医院复评审的过程中，按照《评审标准》，借鉴国际上先进的医院评审理念与有效做法，突出“医疗质量安全”核心主题，把“以病人为中心”服务理念真正落到实处[5]。我们认识到，这不仅仅是对一家医院综合实力的评价，更是规范医院管理、提升医疗服务质量的重要抓手。

1 卫生部.关于印发《三级综合医院评审标准(2011版)》的通知[Z].EB/OL.2011-04-22.

2 刘亚非，王西京，王申斌.开展等级评审 提升医院综合实力[J].中国保健营养.2012,6:1627-1628.

3 阎惠中.中国特色的医院质量之路(三)[J].中国质量卫生管理，2008，15(7):85.

4 胡建理，周瑜，周斌，等.强化医疗质量管理的对策探析[J].中国医院管理，2010,30(8)：51-52.

5 魏影，岳玺中，毛静馥.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国医院管理，2012,32(7)：13.