大直径多固定孔臼杯在人工髋关节翻修术髋臼骨缺损结合植骨中的应用

暴拥军，董纪元

1辽宁省本溪市第一人民医院 骨科，辽宁本溪 117000；2解放军总医院 关节置换翻修中心，北京 100853

随着关节置换患者数量的增多，其翻修手术中患者的髋臼普遍存在不同程度的骨缺损，这一直困扰广大关节外科医生。以往普通的臼杯因型号偏小、固定孔少而单一，因骨量储备不足造成压配强度缺陷致初始不稳定，术后短期内可再次出现关节疼痛、松动。针对此问题引入了髋臼加强环和异型臼杯，但这些材料引发了新问题，如周围出现大量的金属碎屑、骨溶解、带有翼型臂的异型臼杯很难和谐匹配，导致髋臼假体再次松动，甚至内陷盆腔的情况时有发生。辽宁省本溪市第一人民医院2008年5月-2012年4月期间对人工髋关节翻修术中部分髋臼缺损的患者采用大直径多孔杯并结合植骨，髋臼假体起到桥接骨缺损作用，改善了患者的髋关节功能，提高髋关节的初始和中远期的稳定，效果较好，报告如下。

资料和方法

1 资料 本组共32例34髋，其中男12例14髋，女20例20髋，年龄47~83岁，平均65.4岁。其中强直性脊柱炎髋关节置换术后5例，类风湿髋关节置换术后2例，股骨头缺血坏死髋关节置换术后21例，髋关节骨性关节炎髋关节置换术后6例。类风湿患者术前经过系统抗风湿治疗。本组患者翻修术前C反应蛋白、血沉达标至正常范围，术前X线及CT检查，本组髋臼骨缺损Paprosky分型[1]分别为：2型12髋，3型20髋，4型2髋。

2 治疗方法 术前对患者双下肢长度精确测量，部分患者评估脊柱侧弯和骨盆倾斜对下肢长度的影响。髋臼缺损明显的患者除行X线检查外，行双髋的CT扫描和三维重建。手术体位：患侧在上，采用全麻或硬膜外麻醉，术区包括髂骨供骨区域常规消毒铺无菌巾。手术按原切口，切除手术瘢痕，注意保护臀中肌和部分髂腰肌以保留部分肌力，根据股骨假体是否松动决定取出或保留股骨假体。用骨刀清除髋臼和假体周围增生骨赘，清晰暴露髋臼，取出内衬，观察臼杯在原臼中的存在情况，部分强直性脊柱炎患者金属臼内陷臼底，小心并完整撬出，防止损伤盆腔内壁血管，清除磨损碎屑，刮除囊变区肉芽组织，探查臼顶和内壁是否已穿凿，确定是否植骨。参照术前计划，印证并确定臼的旋转中心，评估髋臼的剩余骨量，估计臼的大小和骨床覆盖的满意度。用髋臼锉准备骨床，注意髋臼的前倾角和外展角正确定位。在磨锉中，适当更换大号。臼杯试模的直径均在50 mm以上，锉出新鲜有点状出血的骨质。对1例4型缺损的患者，我们用人工股骨头先行固定臼的上方骨缺损部位，再行髋臼的整体磨锉。根据病人髋臼缺损程度分别植骨。植骨术包括颗粒打压植骨[2]，大块结构植骨等。根据局部骨质疏松和压配情况，直接应用pinnicle大直径多固定孔杯进行植骨后的固定，固定螺钉通过大杯的固定杯孔跨越并桥接骨缺损区域，以2枚或3枚螺钉固定在骨缺损的两侧，尽可能避开髋臼前上方和前下方危险区域(关于股骨假体的翻修，不在本文讨论之中，不予赘述)。

3 术后处理 术后常规应用抗生素和抗凝药物。保持患者轻度外展中立位，背屈和跖屈踝关节。对于有坐骨神经刺激症状的患者保持患侧轻度屈髋去膝位(30~40 °为宜)，待症状改善后再按关节置换术后肢体的常规要求摆放。术后第1、2天，股四头肌等长练习，术后第3天开始轻度屈髋屈膝主动被动练习，术后6~8周床下部分负重练习，3个月后可完全负重。

结 果

术后对32例(34髋)进行2年6个月~3年8个月的随访，按Harris评分系统评价患者髋关节功能，其中18髋＞90分，13髋80~89分，2髋70~79分，1髋＜70分，优良率达88.6%，效果理想。

讨 论

髋臼侧骨缺损，有两种分类方法：AAOS分型[3](美国骨科医师学会的分型)，Paprosky分型。这些方法很好地描述髋臼和周围骨结构的变化，对术前制定计划和术前提供骨量储备信息有很大的帮助。髋关节翻修的一个原则是：恢复髋关节解剖学中心及下肢的长度，尽量恢复髋臼的骨量，根据上述分型选择重建方法，重建一个包容度良好，能牢固固定假体的髋臼半球。国内有学者在髋臼骨缺损重建恢复旋转中心和髋臼上移避免植骨两种方式做比对，选择恢复髋臼旋转中心方法效果好[4]。本组术中应用大直径多孔杯髋臼假体，能在一定程度的髋臼缺损中起到类似桥接钢板的作用，使得初始固定牢固而稳定。我们根据不同情况结合打压植骨或结构植骨，术后初期、中期效果满意。需要指出的是，在打压植骨中将宿主骨床暴露清楚，清除碎屑和肉芽瘢痕，没有因骨量不足而忽视对髋臼的挫磨。有血运的宿主骨髋臼的磨挫界面是保障骨长入的必要条件，同时，根据磨挫后剩余的髋臼骨量，判断并决定植骨方式和植骨量。这样，多孔臼杯假体既起到桥接钢板的固定作用又起到植骨的框架支撑作用，保证假体表面50%以上与宿主骨的直接接触是翻修成功的必要条件[5-7]。多年来，国内外同仁在此方面做出不懈努力，罗树林等[8]采用颗粒打压植骨生物型假体重建髋臼也取得显著效果，这也展示了打压植骨技术有广阔的临床应用空间，近年来，国外也有很多研究报道[9-11]。从固定手段上来说，钛网和异型臼杯需要术中备用，但笔者不作为首选。这是因为相关材料在生物学骨长入方面还存在缺陷，有学者认为PaproskyⅡB型以上髋臼骨缺损需要辅助钛网加强臼底[12]，但使用异型臼杯术后并发骨溶解时有发生。尽管术者希望植骨材料和宿主骨尽快整合，可是这一作用来源于移植骨或者通过骨诱导、骨传导或两者兼而有之[13]。发生作用的快慢有很多因素制约。同时因随访年限不足，疗效缺少数据支撑。本组特点在关节的翻修术中应尽可能像初次置换术那样解决问题，单一的臼杯能够解决局部骨缺损就不用复杂的材料置入。针对越来越多的翻修关节出现的髋臼骨缺损，最佳的修复方法就是利用植骨技术重建髋臼的解剖形态，利用大直径多固定孔的臼杯(如类似于Depuy公司6孔以上的pinnicle臼杯)稳定髋臼，桥接植骨后的骨缺损区域。并不是所有的骨缺损都能简单化，对于髋臼严重骨缺损的情况，根据宿主骨的边缘形态需要辅助应用其他的固定附件。需要提及的是在骨盆溶解髋臼翻修术中，对Ⅱ型缺损，髋臼假体需要完全取出，缺损处需植骨处理[14]。

手术注意事项：术前充分的影像学资料，合理的髋臼骨缺损分型和科学的髋臼修复计划会让术者在治疗过程中充满信心，术前应详尽完善检查，明确患者是否存在基础病，有无关节深部感染，或身体存在其他隐匿感染病灶影响关节翻修的安全。再次翻修的患者和初次置换一样，对手术的耐受评估极为重要，需要多学科的协作和支撑。术中注意清除硬化骨和死骨以及瘢痕肉芽组织，不能因骨量不足而放弃打磨髋臼，造成翻修术中压配的骨床没有骨长入的条件。植骨打压力量适中，避免造成新的骨折。

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