2微米激光在腔内手术治疗小儿输尿管囊肿中的应用

李春生，夏海波，包国昌，高志明，任晓磊，张 伟，门 超，王占华

赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰 024000

2010年8月-2012年5月，我院在输尿管镜下使用2微米激光切开或切除部分囊肿壁治疗小儿输尿管囊肿10例，效果满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男4例，女6例，年龄4月~14岁(平均7岁)。单侧输尿管囊肿8例(伴同侧双肾盂、双输尿管畸形3例)，双侧输尿管囊肿2例(双肾盂输尿管畸形1例)。囊肿最大3.5 cm×2.5 cm，最小1.0 cm×1.0 cm，所有病例患侧肾脏均伴有不同程度积水。伴有囊肿内结石者1例，临床表现为腰腹部疼痛3例，尿频、尿不尽、排尿困难者1例，脓尿伴发热者1例，常规体检发现4例。

1.2 方法 常规采用硬腰联合麻醉，如因腰椎疾病等原因不能行腰椎穿刺者采取全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后采用德国wolf输尿管镜直视下经尿道进镜，寻及囊肿，观察囊肿部位、大小等情况。对于较大的囊肿，用2微米激光(50~80 W)光纤低位开窗去顶，切除远侧低位的部分囊肿壁，在囊肿基底部开一圆窗，直径约为囊肿的1/3，对于直径＜1 cm的囊肿，直接使用2微米激光切除。手术结束前检查囊肿在输尿管喷尿期有无扩张，如果仍存在扩张，可再切除部分囊肿壁。对于1例合并囊内结石患者，将囊肿切开后直接应用钬激光碎石，然后将碎石冲出。术后常规放置F5双J管1根，4周后在输尿管镜下拔除。留置F8双腔气囊导尿管1根，3~5 d拔除尿管。所有患者术后均给予抗感染治疗3~5 d。术后随访时行尿常规、泌尿系彩超、静脉肾盂造影及膀胱造影等检查。

2 结果 所有患者手术均一次成功。手术时间12~42 min，平均25 min，术中均未发生明显出血等情况。术后住院4~9 d，平均7 d。所有患者术后病理检查报告均为输尿管口囊肿。10例均获随访，随访时间6~20个月。所有患者血尿、腰腹疼痛、排尿困难及反复感染、发热等症状均消失。经泌尿系B超及膀胱造影等检查证实均无复发，且无输尿管尿液返流、输尿管开口狭窄等术后并发症的发生。8例患侧肾积水消失，2例患侧肾积水明显减轻。

3 讨论 小儿输尿管囊肿是泌尿外科的少见病，发病率约为1/4 000。输尿管囊肿的临床表现主要为反复尿路感染、发热、反复血尿、排尿困难、腰痛、尿道口有可复性肿物脱出等症状 。输尿管囊肿的诊断主要靠泌尿系超声、静脉肾盂造影及膀胱镜检查。

以往内镜下治疗输尿管囊肿的手术主要有囊肿切开、部分囊壁切除、去顶及穿刺等方式，手术部位选择差异较大，主要并发症是膀胱输尿管返流(vesicoureteral reflux，VUR)。有资料表明术后患侧出现VUR的概率是10%~75%，其一次性成功率为15%~90%。可能与手术操作的熟练程度和病人的选择有一定关系。我们认为切口部位的选择和大小影响手术成功率的高低。多数学者主张切口部位选择在基底部，而顶部等其他切口位置多不选择； 切口大小要适中，小切口可达到抗返流效果，但减压效果可能很差，大切口术后可能发生严重的输尿管返流而导致手术失败。我们在手术操作过程中，对于直径＜1 cm的囊肿(开口狭窄，梗阻明显)，直接使用2微米激光给予汽化切除。而对直径＞1 cm的囊肿，则切除囊肿壁的下1/3部分，保留的囊壁可以起到抗返流的作用。当然，尽管手术后常常出现VUR，但大多数返流程度较轻，通过适当的保守治疗可以取得满意的效果。

目前，通过内镜治疗输尿管囊肿的主要方式是电切、钬激光、绿激光等。2微米医用激光波长约2.013微米，与生物组织中水对激光的最大吸收峰值1.94微米非常接近，因此激光能量被人体组织中的水分高效吸收，产生强烈的热效应，造成对组织的汽化、切割作用。2微米激光作用范围在光纤前端的2 mm以内，在组织中的汽化切割穿透深度只有0.2 mm，从而有效避免了对周围组织可能造成的损伤。本组患者术后无一例发生输尿管狭窄、返流，证明2微米激光具有优势。同时，2微米激光在汽化切割组织时在切缘可形成1 mm左右凝固层，起到有效止血效果，手术出血少、视野清晰。由于有良好的准确性可以精确切割囊壁并避免副损伤、止血效果好，所以本组患者术中无一例发生明显出血及周围组织器官损伤。2微米激光相对于电切的优势是用0.9%氯化钠注射液进行冲洗，可以长时间操作，同时对周围组织器官无电损伤。总之经尿道2微米激光手术切除输尿管囊肿具有手术时间短、损伤小、止血效果好、操作精细、安全性高、疗效好、术后患者康复快等优点，值得在临床推广应用。