重型颅脑损伤患者鼻饲的护理
2013-02-19张小燕刘晓娟陕西省泾阳县医院陕西泾阳713700
张小燕,刘晓娟 (陕西省泾阳县医院,陕西 泾阳 713700)
重型颅脑损伤是神经外科常见的急症,其特点是病情重,易出现并发症,病死率高,患者病情危重、昏迷,不能常规从口进食。现对85例重型颅脑损伤患者进行鼻饲营养支持,现总结具体护理经验报告如下。
1 临床资料
选择2008年1月~2010年12月我院收治的重型颅脑损伤85例患者,男54例,女31例,年龄最小18岁,最大82岁,GGS评分均7分,行开颅术62例,保守治疗23例。气管切开28例,伤前均无消化道系统特殊病史。留置胃管时间2~18 d,插管方式均为鼻胃管法。
2 护理
2.1 鼻饲的时间:通常情况在发病48 h后开始鼻饲,但是如果患者有脑水肿、颅内压增高等异常现象出现,或者是有呕吐发生,此时需注意,鼻饲不宜过早。
2.2 提高插管的成功率:插管应区分不同情况分别对待:首先,有意识障碍的患者应选择粗细、软硬度合适的胃管,尽最大程度减轻患者疼痛,提高插管成功率。①昏迷患者未行机械通气者置管法:患者取侧卧位,常规插入12~14 cm胃管,遇有阻力时,可用呼气末瞬间置管方法[1]。②昏迷患者行机械通气者置管法:抬起下颌关节置管法[2]。患者体位取仰卧位,床头角度抬高为20~30°,由两名护士协调进行,一名护士托起两侧下颌关节向前上用力托起,另一名护士左手持胃管,右手持胃管前端,由患者一侧鼻孔插入。操作者插管阻力小,继续插至45~55 cm,固定胃管。该法插管时间短,患者不良反应轻,成功率高。
2.3 胃管的固定:颅脑损伤患者,常有呕吐,很容易将胃管吐出,而反复插管不但增加患者痛苦,还可造成颅内压增高,故插管成功后妥善固定很重要,每天更换胶布,若被分泌物弄湿随时更换。
2.4 酌情延长置管深度,减少食物的反流:在临床实践中,部分患者在常规鼻饲中容易出现食物反流、呛咳,年老者常见,严重者可发生吸入性肺炎甚至窒息。针对这一情况,我科通过采用延长置管深度和抬高床头的方法,减少了食物的反流。常规置管深度为耳垂-鼻尖-剑突的距离,约45~55 cm,在此基础上延长7~10 cm,并抬高床头30~45°,明显降低了食物反流。
2.5 尽早鼻饲,预防应激性溃疡:应激性溃疡是重型颅脑损伤较常见而严重的并发症,由于创伤应激、手术禁食、缺氧等原因导致消化道黏膜损伤、出血。因此,按医嘱给予保护胃黏膜的抗酸解痉药物,还应在48 h内早期给予留置胃管,可早期发现应激的潜在情况,及早采取积极的治疗护理措施,又可补充营养,达到降低应激性溃疡发生率的目的。留置胃管后,密切观察呕吐物和排泄物,发现消化道出血症状及时治疗,及时予以胃肠减压,应用抑酸止血药,预防出血。
2.6 鼻饲营养时并发症的护理:①腹泻最常见,常发生于鼻饲早期,由于饮食温度过低,鼻饲速度过快,污染,肠道菌群失调,引起腹泻。患者腹泻时,应查明原因,腹泻严重时,应暂停鼻饲,应用有效的抗生素的同时,保证鼻饲温度适宜,如鼻饲液温度为37°~40°,应现配现用。②呕吐:由于鼻饲注入速度过快、量大而引起。可减慢鼻饲速度,从少到多,一般200 ml在20~30 min完成。③误吸:抬高床头,延长置管深度可减少反流误吸。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的康复是一个漫长的过程,早期采取鼻饲以维持营养,保证治疗和减少并发症,但如果鼻饲不当常可引起反流、误吸甚至致颅内压增高的危险。
3.1 插管困难:因为患者处于昏迷的状态,无法进行吞咽,所以插管难度非常大,特别是伴有颅内压增高的患者,发生呕吐、误吸的几率很大。
3.2 反流:颅脑损伤患者食管、胃贲门处于开放状态,所以很容易导致胃内容物反流。在鼻饲前虽然可以将胃内容物抽出,但这会导致在给予鼻饲液不久后就会出现呛咳、痰鸣音增多,严重者会在咽喉部吸出鼻饲液,意识不清时胃内容物反流时误吸入肺,会导致死亡。
3.3 胃排空慢:颅脑损伤患者胃平滑肌收缩力大幅度下降,胃顺应性明显降低,另外患者因疾病长期卧床,消化功能明显减弱,导致胃排空缓慢,若鼻饲液为高糖排空更慢。
3.4 呼吸道分泌物多:患者由于吞咽困难咳嗽反射减弱,不能有效清理呼吸道,随着吞咽、咳嗽功能恢复,拔除胃管后呼吸道分泌物明显减少。改进插管方法,并根据患者的情况调整鼻饲的速度和量,可有效地减少上述情况的发生。
[1]苏小娣.45例外科昏迷患者胃管置入的体会[J].武警医院,2002,13(3):177.
[2]邱功清,霍展祥.抬起下颌关节置胃管的方法[J].中华护理杂志,2000,35(12):775.