急性肺栓塞诊治进展

窦加岐（天津市大港太平镇社区卫生服务中心内科，天津 300282）

急性肺栓塞以其发病率、误诊率和病死率高而成为国内外重要的医疗保健问题。文章在简述了国内外对急性肺栓塞的一般诊断和治疗措施的基础上，重点介绍了近些年在本病的诊断与治疗方面的最新研究进展，如诊断中，血D-二聚体的检测、螺旋CT及CT肺动脉造影、肺通气/灌注核素扫描等，治疗方面介入治疗的新进展等。旨在共同探讨以做到及时诊断合理治疗提高其患者生存率及生活质量。肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。据报道，美国每年发生PE的人数达65～70万，PE在心血管病中的发病率仅次于冠心病和高血压[1]。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第1位，60岁以上者高达20%[2-3]。其治疗是否得当，直接影响患者的预后，能及时正确治疗的患者病死率为6%～8%，而治疗不当的患者可达20%～25%[4]。PE极易误诊和漏诊，PE的误诊率高达70%以上。因其早期症状不明显或无特异性，故临床易被忽视，严重影响患者健康和生活质量。及时、正确的诊断及合理的治疗可显著降低其病死率。为提高PE的诊断率，笔者就近年一些PE的诊断进展综述如下。

1 诊断进展

1.1 血D-二聚体：是一种交联纤维蛋白降解产物，血液中含量增高提示有血管内凝血和纤溶。Homey报道检测血浆D-二聚体对诊断PE的敏感性为94%，特异性为27%[5]。D-二聚体＜500 μg/L可基本排除PE。LeGalG曾对1721例静脉血栓患者监测3个月的D-dimer，结论是如果D-dimer阴性，则近期患PE的风险较小[6]。但D-二聚体的水平受到正在使用的药物、感染、癌症、创伤和其他炎性反应状态及年龄因素的影响也有可能阳性，在80岁以上的老年人中，D-二聚体正常者仅有5%左右，而在40岁以内人群中可以排除60%可疑患者[7-8]。小栓子或抗凝治疗将会降低D-二聚体的敏感性。吴俊等研究发现，D-二聚体是一个敏感度、阴性预计值佳，特异度、阳性预计值不足的指标，临床上常用其敏感度、阴性预计值高的特点来排除PE[9]。因此D-二聚体阴性并不能完全排除PE，较为合理的方法是结合验前概率来排除诊断。

1.2 动脉血气分析：当肺血管床堵塞15%～20%时即可出现血氧分压下降，低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大及呼吸性碱中毒。血气分析检查确诊肺栓塞有其局限性，但综合分析可提高对可疑肺栓塞的诊断敏感性[10]。

1.3 心电图：典型的心电图为SⅠ、QⅢ、TⅢ波形，但多为一过性，动态观察比静态心电图对PE的诊断更有意义。对新出现的右束支传导阻滞、肺性P波等需注意肺栓塞的可能。

1.4 胸部X线：PE典型病例常能从平片上检出或提示，胸片可显示：①肺动脉阻塞征，区域性肺血管纹理变细、稀疏、消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征，右肺组织继发改变，肺部炎性浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨不全，患侧膈肌抬高，少量胸腔积液和（或）胸膜肥下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段突出以及右心室扩大；上述表现特异性较低，仅可用作提示肺动脉栓塞的可能性；还应结合临床症状、体征和其他检查诊断[11]。

1.5 螺旋CT及CT肺动脉造影：是目前首选的影像学检查，可以发现肺段以上的肺动脉血栓，尤其在中高度肺栓塞的可疑患者，其敏感性为63%～95%，特异性为75%～98%，对肺段以下得敏感性和特异性均有下降，其直接征象为半圆形或环形充盈缺损、完全梗阻及轨道征[12]。间接征象为血管断面细小缺支、肺梗死灶、胸膜改变等[13]。

1.6 磁共振检查：对中心型肺栓塞的敏感性高，对周围型检出率低，可显示第4级动脉分支。研究表明磁共振的灵敏度为77%～95%，特异度为95%～98%[14]。避免了注射碘造影剂的缺点。但其检查时间长，对危重患者，老年人、儿童等受到限制，对安装心脏起搏器的患者禁用。

1.7 肺动脉造影检查：是目前肺栓塞最准确的检查技术，其敏感度为98%，特异度为95%～98%，可以确定梗塞的范围和部位，直接征像是肺血管内造影剂的充盈缺损，伴或不伴有轨道征的雪柳阻断。间接征像有肺动脉造影剂流动缓慢、静脉回流延迟等。因有致死的危险性，临床一般不用，仅用于介入治疗的患者[15]。

1.8 肺通气/灌注核素扫描：目前诊断肺栓塞最敏感而无创伤的方法，利用Tc标记的微球蛋白经静脉推注后，可扫描肺部的血流分布情况，典型的征像是肺段分布的灌注缺损并与肺通气现象不匹配[16]。其敏感性为95%。研究表明对早期孕妇进行显像扫描，对胎儿影响是相对安全的[17]。

2 治疗进展

2.1 一般治疗：包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、纠正休克及心力衰竭、舒张气管、无创机械通气、纠正酸碱失衡等。

2.2 溶栓治疗：急性肺栓塞的溶栓时间控制在14 d以内，越早越好。2011年美国心脏学会发布了急性肺栓塞的溶栓方案推荐意见：①大块肺栓塞出血并发症可接受范围的患者。②次大块肺栓塞又不利于预后的临床证据（血流动力学不稳定、呼吸功能衰竭、严重的右心功能不全等）。③对于低风险的肺栓塞伴有轻微的右心功能紊乱、小面积心肌坏死没有不利于预后次大块肺栓塞不推荐溶栓。④肺栓塞引起的心脏骤停患者不推荐溶栓[18]。溶栓的禁忌证有：活动的胃肠出血、2个月内的颅内出血、颅脊髓手术或创伤、活动性的颅内病变、2周内的胸腹部手术或卒中。相对禁忌证有：为控制的高血压＞200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）、10 d内外科大手术、穿刺、器官溶栓、分娩、心肺复苏、出血素质相关的肝病肾病等。目前临床上常有的药物有：尿激酶UK、重组织型纤溶酶原激活剂rt-PA等。UK首剂量4400 U/kg，10 mim静脉推注，以后2200 U/（kg·h）维持12 h或20000 U/kg维持2 h方案。2 h方案起效快、溶栓率高。rt-PA 50～100 mg持续静脉滴注2 h。

2.3 抗凝治疗：是急性肺栓塞的基础治疗，适应证：①肺栓塞面积较小，右心功能正常；②溶栓失败或不适于溶栓；③慢性栓塞伴有肺动脉高压；④深静脉血栓形成的患者；⑤腔静脉滤器植入的患者；⑥肺动脉血管内膜剥脱术的患者。常用的药物有：普通肝素、低分子肝素、华法林等药物。①普通肝素：负荷量2000～5000 U或80 U/kg静脉滴注，继之18 U/kg持续静脉滴注，根据活化的部分凝血酶（APTT）时间调整用量，应有肝素可以造成血小板减低，2～3 d检查血小板计数，若血小板计数迅速或持续下降大于50%，停用肝素，有严重出血的给予鱼精蛋白治疗。②低分子肝素：按100 U/（kg·次）或1 mg/（kg·次），1～2次/d。对于肥胖、孕妇应检测Xa因子活性，1周后2～3 d检查血小板计数，将INR（国际标准化比值）达2～3倍。③华法林：2010年急性肺栓塞中国专家共识推荐，长期抗凝使用华法林剂量3～5 mg/d需和肝素治疗重叠4～5 d连续监测INR达2～3倍时停用肝素。抗凝时间最少6个月[19]。④磺达肝葵钠：是凝血因子Xa抑制剂的代表物。剂量为体重小于50 kg的5 mg、50～100 kg的7.5 mg、大于100 kg的10 mg，不需要监测凝血酶时间，可用于门诊治疗[20]。严重肾功能不全患者禁用。⑤达比加群和利伐沙班：是口服抗凝剂，目前已应用于髋关节置换术和膝关节置换术后的静脉血栓形成的一级预防，有望成为肺栓塞的抗凝治疗药物。

2.4 介入治疗：随着介入技术的不断发展对肺栓塞的患者实施的安全性增高，能够取得良好的近期疗效，在临床上越来越多的开展。适应证：急性重症伴有循环衰竭、休克或昏迷，溶栓禁忌证或无效，高龄者[21]。常用的接入方法有：导管内溶栓、导管血栓吸取术、高压血管球囊成形术、局部碎栓和局部溶栓联合应用、导丝导管碎栓术、下腔静脉滤器置入术等。张来军等对肺栓塞的患者行肺动脉内导管机械性破栓吸栓及接触性尿激酶溶栓取得了良好的效果[22]。

3 外科治疗

适应于内科治疗无效、右心房或右心室内有血栓、肺动脉造影确诊肺动脉主干或主要分支有巨大血栓或骑跨血栓、严重血流动力学改变。常用方法有：肺动脉取栓术、肺动脉血栓内膜剥脱术。

总之，肺栓塞临床表现多种多样，且缺乏特异性，漏诊率与误诊率极高，及时的诊断和治疗至关重要。随着肺栓塞的诊断和治疗手段不断发展，临床医生应结合患者情况选择不同的诊治方法以提高患者的生存率和生活质量。

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