重度颅脑损伤并发应激性溃疡出血的预防及护理体会

宋德花 (陕西省旬阳县医院，陕西 旬阳 725700)

颅脑损伤致上消化道出血又称Cushing溃疡，主要是在应激状态下，交感神经兴奋致使儿茶酚胺分泌增加，血清胃泌素水平增高，胃酸分泌过多，同时胃黏膜血流量减少，导致胃肠黏膜细胞缺血，胃黏膜屏障作用减弱，而发生糜烂和出血，同时丘脑及其下部或脑干结构受到原发性或继发性损害而引起肾上腺皮质激素增高，迷走神经活动过度增高使胃酸胃蛋白酶分泌增加有关。在治疗过程中大剂量肾上腺皮质激素的应用也促进了SUB的发生。SUB是颅脑损伤的常见并发症之一，在重型颅脑损伤患者中的发生率高达40%～80%，为重型颅脑损伤的主要死亡原因之一[1]，死亡率高达30%～50%[2]。回顾我院自2008年6月～2012年6月共收治重型颅脑损伤患者238例，并发应激性溃疡出血124例，占52%，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组238例，其中男156例，女82例;平均年龄(43±9)岁;患者均经CT或MRI证实为重型颅脑损伤，均符合如下诊断标准:①格拉斯哥评分(GCS)≤8分，平均为(5.4±1.4)分;②临床证实有急性颅脑外伤的各种表现;③无其他严重合并外伤;④既往无消化性溃疡病史。伤后7 d内死亡28例，210例全部存活7 d以上。致伤原因:交通伤150例，坠落伤41例，钝器伤36例，殴打7例，其他4例。临床诊断:广泛脑挫裂伤146例，脑干损伤7例，颅内血肿81例，脑干损伤7例，脑开放性损伤4例，弥漫性轴索损伤5例。

2 病情观察

2.1 观察早期症状:患者入院除按颅脑外伤常规护理外，应着重注意观察SUB的早期症状，动态观察患者的血压、脉搏的情况，正确评估出血量的情况。上消化道出血量为5m l时，大便潜血试验阳性;出血量为60 m l时，即可产生黑便;出血量为300 ml，即为柏油样便。颅脑损伤的患者出现呃逆，这是应激性溃疡最早的表现，此时应引起高度注意，立即报告医生对症处理，做到早预防、早发现、早治疗。

2.1.1 配合医生正确及时使用制酸药，做好药物预防:根据2002年中国应激性溃疡防治建议中提出:早期预防性应用质子泵抑制剂(PPI)类药物可维持胃内pH值＞4和保护胃黏膜，这在应激性溃疡的预防中至关重要。2006年钟天安等研究报道[3]，重型颅脑损伤患者用奥美拉唑防治SUB＞7 d者，可增加胃肠道感染的发生率，间隔使用奥美拉唑既可减少SUB的发生，也明显减少胃肠道感染的发生。而泮托拉唑是第三代质子泵抑制剂，能特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H+K+－ATP－酶活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需pH值＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH值＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用[4]。且其不诱导或抑制肝细胞色素P450酶的活性，不影响其他药物的体内代谢，对肝肾功能不全及老年患者无需调整剂量。第三代质子泵抑制剂，1次/d，40 mg静脉滴注，可使胃内pH值＞4.0达17 h以上，pH值＞6.4达9 h以上[5]。因此，笔者对重型颅脑损伤患者早期使用泮托拉唑40 mg静脉滴注，2次/d，预防应激性溃疡出血。

2.1.2 留置胃管的时机和意义:无禁忌遵医嘱早期(12～24 h内)留置胃管。可补充营养，监测胃内的变化。可从胃管内注入药物，胃肠减压等。传统观念认为，重症颅脑损伤72 h才开始进食。延长进食时间，胃肠道缺乏食物刺激，导致黏膜萎缩、缺血、屏障功能障碍、肠内细菌移位，发生菌群失调，导致全身感染，加剧患者病情。经常性的食物刺激对保持胃肠黏膜的完整性具有重要意义。早期肠道营养可改善局部胃黏膜血流量，促进胃肠蠕动，中和胃酸，保护胃黏膜，从而有效减少上消化道出血的发生。

2.1.3 留置胃管的方法:留置胃管应在镇静、控制血压、应用脱水剂的同时，选择粗细适宜的硅胶胃管(硅胶胃管每月更换，普通胃管每周更换，避免重复插管增加患者痛苦，且颅脑损伤患者一般病程较长)昏迷患者置管由2名护士配合完成，患者取去枕平卧头向后仰，轻柔进入患者鼻腔4～5 cm后停止操作(颅底骨折患者经口插管)，当患者吸气时迅速将胃管插入10～15 cm时，另一位护士将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，再缓缓插入胃管至预定长度，妥善固定胃管。做好标记并记录于护理单上。

2.1.4 留置胃管的护理:回抽胃液，观察颜色、性质及量，监测pH值等，每4小时测试胃液pH值，胃液pH值＜3.5时，是出血的危险信号，注意观察，早期发现。如无异常可缓慢往试管注入温开水20 ml，并注意观察患者有无烦躁、呛咳等。然后反折夹紧胃管在体外的一端并用清洁纱布包裹到下次鼻饲时打开。每次鼻饲前先缓慢低压抽取胃内容物，观察量及有无出血。如果回抽胃内滞留物＞50 m l，则延迟鼻饲时间，＞150 ml需暂停鼻饲，待1 h后再次观察胃排空情况。如回抽胃内容物为暗红色或咖啡色(血液和胃液综合)，注意有无鼻咽喉及口腔出血咽入胃内。应及时吸出胃内容物以减少胃酸浓度，保护胃黏膜，防止胃扩张以改善胃壁血循环，并用10～14℃冰盐水以静脉输液形式取下头皮针头，输液器下端连接胃管缓慢灌入反复洗胃至胃液清亮(下次抽吸时便于观察)，注意洗胃时注入液速度要慢，每次不超过200 m l，抽吸时压力要低，遵循量入为出的原则，避免压力过高容量过大引起胃黏膜二次损伤。然后注入50 ml冷盐水加去甲肾上腺素1 mg，间隔2 h注入凝血酶1 000～2 000 U溶于5～10 m l盐水中，或注入云南白药和硫糖铝等。由胃管灌注治疗药物时，速度不宜过快，灌注后应夹闭胃管30～60 min，使药物在胃内得到充分的吸收;注意观察胃液的颜色、量及性状，及时报告医师，随时调整药物的用量和间隔时间，并做好记录。

2.1.5 饮食的护理:食物以米汤、豆浆等碱性流质食物为主，开始每次50 m l，逐渐增加，每次不超过200 ml，间隔＞2 h，鼻饲前后均用温开水15 ml冲管。夜间可适当延长进食时间。若出血量不多(胃液、大便潜血+～++)，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，鼻饲液温度稍低。勤查胃液，进行大便潜血试验，密切注意病情发展;若出血量较多，应立即禁食，应用抑酸、止血药，积极防止循环量不足，并密切观察患者的病情变化:观察神志、呕血、黑便情况及生命体征变化，并记录每小时尿量，预防休克发生。待病情稳定，才考虑给予鼻饲流质饮食，少量多餐，以利于胃黏膜愈合。上消化道出血停止的判断标准:胃管内抽取物颜色变澄清。每3～4小时抽取胃液1次，连续3次胃管引流液隐血试验阴性者视为上消化道出血停止。

3 健康教育

颅脑损伤患者病情变化快，并发症多，病程长，患者家属心理压力大，作为护理人员除了严密观察、细心护理外，并同时对意识清楚的患者及家属给予一定的心理护理，消除紧张的情绪，减少物理因素的不良刺激，告知患者家属可能发生的危险及并发症，做好健康宣教。

4 小结

SUB死亡率高，包括多方面因素。除了对原发疾病进行积极的治疗护理外，对于并发症的护理也是极为关键的环节，所以在护理过程中，要尽量做到心中有数，密切观察患者生命体征变化，提前干预，及时治疗及精心护理可减少并发症发生，降低病死率，提高预后效果，并可减轻患者的痛苦和经济负担，减少护患纠纷。根据科学的护理方法，将疾病的危险程度降到最小，使患者早日康复。

[1] 韩 红，于学忠，郭树彬.脑出血并发上消化道出血的相关性分析[J].中国急救医学，2007，27(8):696.

[2] 李寿华，王玉林.洛赛克治疗重型颅脑外伤并应激性溃疡[J].医学论坛杂志，2003，24(22):54.

[3] 钟天安.重型颅脑损伤应激性溃疡的防治与胃肠道感染的相关性及对策[J].中华神经医学杂志2006，5(8):823.

[4] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2007:484－485.

[5] 芮庄生，甘结友.质子泵抑制剂的药理及临床应用[J].临床和实验医学杂志，2006，5(3):270.